Caso clínico Nº MQ-000136

Caso clínico Nº MQ-000136
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Publicado por OLGA QUINTANO RODRIGUEZ el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000136

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado de empresa siderúrgica País: España

Motivo de consulta: Paciente de 68 años que ingresa en la Unidad de Neumología procedente del servicio de urgencias al que acude por presentar, desde hace una semana, aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo junto con clínica acompañante de tos, aumento de la expectoración y cambio en sus características siendo amarillo- verdosas y fiebre de 38ºC de 3 días de evolución. Antecedentes Personales: -No alergias medicamentosas conocidas. -EPOC tipo Bronquitis Crónica. -Cardiopatía Isquémica. -Portador de marcapasos. -D.M tipo II. -I.Q Colecistectomia y Apendicectomía. -Ex-fumador de 20 cigarrillos al día desde hace más de 15 años. -No antecedentes familiares de interés. Tratamiento farmacológico: -Metformina 850mg 1c c/24h, Sintrom según control de Hematología, Spiriva 1 inh c/24H y Seretide Accuhaler 50/250 1 inh c/12h.

1. Respiración: A su ingreso disneico en reposo, Sat 02 de 93% ( con 02 por gafas nasales a 2l x´), tos y expectoración verdosa que le cuesta movilizar.
2. Alimentación / Hidratación: Sigue una dieta diabética sosa. Ligero sobrepeso.
3. Eliminación: Hábito intestinal diario. Esta última semana refiere estreñimiento que asocia a vida más sedentaria por la disnea.
4. Movilidad / Postura: Pasea 1h diariamente. Esta última semana movilidad muy limitada debido a su disnea.
5. Dormir / Descansar: Refiere ortopnea de dos almohadas. Sueño poco reparador despertándose en numerosas ocasiones durante la noche debido a los accesos de tos y la disnea.
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para el autocuidado diario motivado por la disnea.
7. Temperatura corporal: A su ingreso Tª axilar de 38,2 ºC. En domicilio refiere sensación distérmica desde hace 3 días con Tª de hasta 38 ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Refiere dificultad para el aseo diario debido a su disnea. Piel íntegra, palidez cutánea.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Ultimamente se encuentra algo deprimido ya que le cuesta similar el proceso crónico que sufre.
11. Valores / Creencias: Refiere ser católico, no practicante.
12. Autorrealización: Le cuesta mucho adaptarse a la discapacidad física que le genera la disnea.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias: Enter your state here

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disnea	1º día	6º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p Fiebre	1º día	6º día
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea	1º día	6º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p disnea,tos y expectoración.	1º día	6º día

Resultados NOC

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Somnolencia Saturación de oxígeno Cianosis

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Uso de músculos accesorios Disnea de reposo Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Administrar terapia i.v. según prescripción

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

Discusión del caso clínico

No hago discusión aquí ya que he publicado posteriormente otro caso clínico al tener problemas con la aplicación informática y no poder dejar reflejado adecuadamente en este caso la periodicidad en el establecimiento de los NOC Y NIC.