Caso clínico Nº MQ-000137

Caso clínico Nº MQ-000137
0

Publicado por ESTER GONZALEZ FERNANDEZ el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000137

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
HIPERTERMIA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 33 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: -Paciente de 33 años que ingresa en neumología procedente de urgencias con diagnóstico de tuberculosis pulmonar. El paciente refiere cuadro clínico de dos semanas de evolución de malestar general, astenia, sudoración nocturna, fiebre vespertina, pérdida de peso, tos y expectoración hemoptoica. Acude previamente a su médico de cabecera e inicia tratamiento antibiótico sin presentar mejoría, por lo que acude a urgencias donde es diagnosticado de TBC. ANTECEDENTES: -No alergias medicamentosas conocidas. -No tratamiento habitual. -No hábitos tóxicos. -No conductas sexuales de riesgo. -En 2009 intervenido de amigdalectomía por absceso periamigdalino derecho de repetición. -A su llegada a planta angustiado por su situación actual. -Sin otros antecedentes personales ni familiares de interés.

1. Respiración: -Disnea de esfuerzo por tos persistente, precisando oxigenoterapia. Sat 89% basal, 95% con o2 a 2lx´. Taquipneico 20 resp/min. TA:120/70mmhg, FC:100x´
-Dolor torácico asociado a episodios de tos.
-Expectoración hemoptoica.
2. Alimentación / Hidratación: -Ingesta Hídrica 2l/día.
-Pérdida de peso inexplicable, aproximadamente 4kg en las últimas dos-tres semanas.
-Pérdida de apetito, pero refiere que mantiene las mismas ingestas.
-Dentadura propia en buen estado.
3. Eliminación: -Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: -Cansancio generalizado acompañado de debilidad física y disnea.
-Limitación en algunas actividades por disnea de esfuerzo y astenia.
5. Dormir / Descansar: -Problemas para conciliar el sueño debido a su proceso actual.
-Sueño discontinuo por la tos persistente que presenta.
-Dolor torácico asociado con accesos de tos.
6. Vestirse / Desvertirse: -Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: -Sudoración nocturna.
-Fiebre vespertina hasta 39ºC en su domicilio y en urgencias.
-A su llegada a planta 38,2C, acompañado de cefalea y calor.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: -Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: -El paciente presenta temor y ansiedad por el diagnóstico y evolución de su enfermedad.
-Su familia esta preocupada por tratarse de un enfermedad contagiosa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: -Dificultad en la comunicación con su entorno por el aislamiento.
11. Valores / Creencias: -Manifiesta su malestar y disconfort por el proceso actual.
12. Autorrealización: -Trabaja como camarero, actualmente de baja por su situación.
13. Entretenimiento: -Limitación de actividades deportivas por astenia y disnea de esfuerzo.
14. Aprendizaje: -Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño.	1º día	5º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p angustia, nerviosismo y preocupación.	1º día	5º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p irritabilidad e informes de sentirse incómodo.	1º día	5º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite superior a la normalidad.	1º día	5º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p malestar, disnea de esfuerzo e informes de debilidad.	1º día	5º día

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

Discusión del caso clínico

-Con el plan de cuidados aplicado, realizando todas y cada una de las intervenciones en los distintos turnos de trabajo, el paciente ha mejorado notablemente en los cinco primeros días, aunque algún día persiste febricula. La ansiedad y estrés se ha reducido notablemente en los primeros días, así como también ha disminuido la sensación de disconfort, permitiendo por tanto un mejor descanso nocturno.
Por el momento el paciente permanece ingresado, cumpliendo tres semanas de aislamiento junto con el tratamiento antituberculostatico o hasta que aparezcan una serie de tres ziehl negativos. Una vez que sea dado de alta deberá seguir en su domicilio el tratamiento antituberculostático.