Caso clínico Nº MQ-000142

Caso clínico Nº MQ-000142
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Publicado por Lourdes Aizpeolea San Miguel el 08/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000142

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: Panadero País: España

Motivo de consulta: Varon de 48 años en activo, que acude a la urgencia por fiebre alta de 2 días de evolución, malestar general y descompensación diabetica, además refiere herida en primer dedo del MII de 15 días de evolución que no mejora e incluso va a peor, refiere que hace 15 días se clavo una pequeña astilla que retiró y desde entonces cada vez le duele más. No alergias medicamentosas.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Conocimiento deficiente en el manejo de su enfermedad ( Diabetes Mellitus), relacionado con la ingesta excesiva y sin horario correcto.
3. Eliminación: Muestra cifras elevadas de glucemia basales.
4. Movilidad / Postura: Dolor en EII con mala perfusión tisular periferica.
Pie diabetico
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Presenta tª 38,5ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Traumatismo en primer dedo de pie izquierdo con signos de infección.
9. Evitar peligros: Signos de infección, zona de traumatismo caliente e indurada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Manejo ineficaz del control glucemico.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en su vida diaria	1º mañana	2º noche
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p retraso en la curación de herida de EI izquierda.	1º mañana	2º noche
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p lesión tisular.	1º mañana	2º noche
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la tª corporal.	1º mañana	2º mañana
m/p Cifras de glucemia elevadas	1º mañana	2º tarde

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Induración

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

6550 - Protección contra las infecciones

Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

Discusión del caso clínico

Paciente diabetico que no maneja adecuadamente su enfermedad, no conoce los sintomás y signos de alarma, desconoce las posibles complicaciones por el mal control de la glucemia, de tal manera que presenta una inadecuada conducta de salud y por ello posibles complicaciones como la actual. Al alta es derivado a la consulta de pie diabético , será capaz de realizar un régimen terapéutico adecuado y mantener unos niveles de glucemia adecuados.