Caso clínico Nº MQ-000145

Caso clínico Nº MQ-000145
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Publicado por MIREN KARMELE NAVERAN OLAETA el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000145

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISFAGIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que viene al servicio de urgencias acompañada de su hija por presentar fiebre y abundantes secreciones de tres días de evolución. Tambien comenta la hija que desde hace una semana comenzó con dificultades en la deglución. Antecedentes Personales: Enfermedad de Alhzeimer en grado moderado- severo. Dependiente para las AVD. Se levanta a silla de ruedas. Incontinencia vesical y fecal, por lo que es portadora de pañal. Ulcera en sacro grado II. Vive en residencia.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Presenta signos de atragantamiento, sobre todo a alimentos liquidos. Adecuar la ingesta de liquidos y alimentos con espesantes.
3. Eliminación: No signos de deshidratación. No posibilidades de medir diuresis por incontinencia, pero se observa normalidad en la eliminación.
Niveles séricos de electrolitos dentro de la normalidad.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para dicha acción. Se le elige y se le pone la ropa.
7. Temperatura corporal: Presenta Temperatura corporal de 38·C. No clínica asociada.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera Sacra de 4cmX 3cm. Perdida de solución de continuidad, con piel perilesional enrojecida. No exudado.
9. Evitar peligros: Los cuidadores no conocen estrategias para prevenir el atragantamiento.
No signos de dolor ni infección de la ulcera en sacro.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: No signos de disconfort provocados por la hipertermia.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: SIn alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p ulcera en sacro grado II
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p tº 38ºc
	0028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c alteraciones que afecta el aporte de líquidos
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos m/p dificultad en la deglucion
	00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p atragantamiento
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución Controla las secreciones orales Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede. Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

Discusión del caso clínico

Paciente con avanzada enfermedad de Alhzeimer. Como profesionales en el cuidado, debemos de vigilar, curar la ulcera en sacro y evitar la aparición de otras nuevas. Realizaremos educación sanitaria con cuidadores, haciéndoles participes en los cuidados que precisa la paciente, como son la s precauciones para evitar la aspiración, cuidados y vigilancia de la piel y cambios posturales.