Caso clínico Nº MQ-000150

Caso clínico Nº MQ-000150
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Publicado por ANA MARÍA NIETO PÉREZ el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000150

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ASTENIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 46 años Profesión: Trabaja en Correos,actualmente en paro. País: España

Motivo de consulta: Cuadro de 5 días de evolución de empeoramiento del estado general,con tos,dolor en costado izqdo de características pleuríticas y febrícula. Acude a urgencias observándose en RX Derrame Pleural Izquierdo. Antecedentes de :Hernia de Hiato.IQ:Fractura de fémur y esplenectomía por accidente de tráfico hace varios años.

1. Respiración: Leve alteración de la profundidad respiratoria por dolor en hemitórax izqdo.
2. Alimentación / Hidratación: Refiere falta de interés en los alimentos en los últimos días,inapetente.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Refiere astenia generalizada y dificultad para los cambios de posición debido al dolor en hemitórax izqdo ,si bien camina por sí solo.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.Buen descansao.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Febrícula como máximo de 37,7ºCº,en los últimos días.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.Higiene adecuada.
9. Evitar peligros: Refiere dolor de intenso en hemitórax iqdo de características pleuríticas que aumenta cuando le da la tos y con la movilización,
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.Consciente y orientado x 3,colaborador.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Actualmente en paro.Con red familiar y social de apoyo.
13. Entretenimiento: Sin alteracionesa,tiene actividades de entretenimiento.
14. Aprendizaje: Se muestra capaz de afrontar situación actual.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización de dolor en hemitórax izqdo	1º mañana	2º noche
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p Cansancio generalizado	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0180 - Manejo de la energía

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia