Caso clínico Nº MQ-000151

Caso clínico Nº MQ-000151
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Publicado por vanessa simón ruiz el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000151

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ALERGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: repartidor País: España

Motivo de consulta: Dolor abdominal localizado en fosa ilíaca izquierda de tres días de evolución, acompañado de nauseas, perdida de apetito y sensación febril. Antecedentes personales: - Fumador de paquete al día. - Bebedor ocasional, los fines de semana. - Alergia al látex. Antecedentes familiares: - Padre con cáncer de próstata e HTA.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Nauseoso, sin vómitos. No tiene apetito.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Permanece en la cama por el dolor, aunque se levanta al servicio sin dificultad.
5. Dormir / Descansar: No puede conciliar el sueño por el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Dolor moderado desde hace 3 días. Determinar que padece un abdomen quirúrgico (apendicitis) y vigilar para que no evolucione a peritonitis.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Realiza preguntas acerca de la intervención al personal sanitario, afirmando miedo a la anestesia.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informes verbales, posición antialgica y cambio en el apetito	1º mañana	1º noche
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p sensación nauseosa	1º mañana	1º noche
00148 - temor r/c situación potencialmente estresante (intervención quirúrgica) m/p informes de aprensión y sentirse asustado.	1º mañana	1º noche
00161 - Disposición para mejorar los conocimientos r/c intervención quirúrgica m/p manifiesta interés en el aprendizaje.	1º mañana	1º noche
00042 - Riesgo de respuesta alérgica al látex r/c múltiples procedimientos quirúrgicos	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas Dolor

1902 - control del riesgo

riesgo

0915 - nivel de miedo

miedo

1803 - conocimiento: proceso de la enfermedad

1813 - conocimiento: régimen terapéutico

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

6410 - Manejo de la alergia

Notificar a los cuidadores y a los suministradores de asistencia sanitaria las alergias conocidas Identificar las alergias conocidas y la reacción habitual

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

5820 - disminución de la ansiedad

Resolver las dudas existentes.

5230 - Aumentar el afrontamiento

Proporcionar información sobre la anestesia y la intervención en la medida de lo posible.

6570 - precauciones en la alergia al látex

Comprobar las alergias del paciente.

5602 - Enseñanza:proceso de la enfermedad

Proporcionar información de la enfermedad.

5610 - Enseñanza: prequirúrgica

Recordar al paciente que no beba y se quite ropa y complementos.

5618 - Enseñanza: prodedimiento /tratamiento

Informar al paciente y familia la hora aproximada de la cirugía y de la duración.

Discusión del caso clínico

El paciente ha mejorado las nauseas y el dolor y ha disminuido el nivel de ansiedad respecto a la intervención que le van a realizar.