Caso clínico Nº MQ-000152

Caso clínico Nº MQ-000152
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Publicado por ALBERTO AZCONA LUCIO el 08/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000152

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Varon de 54 años que llega a la Unidad procedente de Urgencias con diagnostico de ANGOR. T/A:190/80 Fr:98 SatO2:99%. No alergias conocidas. A su llegada a la unidad consciente, orientado en tiempo y espacio y sin referir molestias.Precisa ayuda para ABVD; piel integra. Portador vía venosa periférica salinazada en ESD permeable sin signos de flebitis. Antecedentes de HTA en tratamiento farmacológico, hipercolesterolemia. No ingresos previos en una Unidad de Cardiologia. El paciente refiere muerte de un hermano por IAM hace tres años. Tratamiento habitual; Enalapril 20mg/24h, Sinvastatina 80mg c/24h, Omeprazol 20mg c/24h.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Dieta baja en grasas y sin sal
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto por indicación medica
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Portador de via venosa periferica
9. Evitar peligros: Dolor localizado en zona centrotoracica,irradiado a brazo izdo, de rápida instauracion, que se acentua con la actividad fisica y cede con el reposo, con compromiso respiratorio.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Hermano fallecido hace tres años con diagnostico de IAM
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud psicomotriz, taquipnea
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor centrotoracico, irradiado a brazo izdo
	000092 - desquilibrio entre aporte y demanda de Oxigeno m/p intolerancia a la actividad

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1211 - Nivel de ansiedad

Distrés

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)