Caso clínico Nº MQ-000161

Caso clínico Nº MQ-000161
0

Publicado por nerea renteria lopez el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000161

Enfermedades / Situaciones clínicas

CRONICIDAD
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: PARADO País: España

Motivo de consulta: Ingresa desde el servicio de urgencias, donde acude por aumento de disnea en la últimas semana, ortopnea, disnea paroxistica nocturna y edemas generalizados. AP: HTA, DM tipo2, Hiperlipemia, Hiperuricemia, Insuficiencia renal cronica, Miocardiopatia dilatada con cardiopatia isquemica, Arteriopatia periferica, HT Pulmonar, EX-fumador y ex-bebedor severo. No alergias conocidas. TRATAMIENTO: Enalapril 5 (1-0-0), Carvedilol 6,25 (1/2-0-1/2), digoxina 1c cada 24 horas excepto domingos, Insulina lantus (18-0-0), Furosemida (1 1/2-1-0), adalat oros 30 (0-0-1), Zyloric 300 (0-1-0)

1. Respiración: Eupneico en reposo, con sat02:96% con gafas nasales a 2 litros. Refiere en la ultima semana disnea de minimos esfuerzos, ortopnea de 2 almohadas y episodios ocasionales de disnea paroxistica nocturna.Hemodinamicamente estable. Cianosis distal. No tos ni expectoracion. Edemas con fovea hasta la rodilla.
2. Alimentación / Hidratación: Obesidad. Refiere auemento de peso que no cuantifica en los ultimos 15 dias. Come de todo, no hace una dieta adecuada a sus necesidades.
3. Eliminación: Controla esfinteres. Buen patron intestinal; oliguria en los ultimos dias
4. Movilidad / Postura: En la ultima semana ha reducido su actividad habitual, vida cama sillon por la disnea
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda parcial para el aseo debido a la dificultad respiratoria que le produce cualquier tipo de actividad fisica. Piel deshidratada, sobre todo MMII, con trastornos troficos (antiguas ulceras vasculares).
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin ateraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: Mal cumplimiento terapeutico, reconoce parte de los tratamientos que tiene que llevar a cabo pero reconoce una mala practica en alguno de ellos. Desconoce signos de alarma de su propia enfermedad. No adopta conductas para eel fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p dificultad para afrontar el tratamiento prescrito y desea manejar la enfermedad
	00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la contractibilidad m/p cianosis distal, los edemas de MMII y oliguria
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, ortopnea y disnea paroxistica nocturna
	00092 - Intolerancia a la actividad fisica relacionado con el desequilibrio entre aporte y demanda de oxigen m/p disnea y fatiga
	00026 - Exceso de volumen de liquidos relacionado con la disfuncion ventricular miocardica m/p disnea, oliguria y edemas

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Disnea en reposo Cianosis

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno Cianosis

0603 - severidad de la sobrecarga de liquidos

Intervenciones NIC

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

4150 - Regulación hemodinámica

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado