Caso clínico Nº MQ-000165

Caso clínico Nº MQ-000165
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Publicado por Lorena Fernández el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000165

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 24 años que ingresa en planta, procedente de la Unidad de Cuidados Intensivos, tras Transplante Bipulmonar hace 5 días. Antedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas - Fibrosis pulmonar diagnosticada en la infancia - No hábitos tóxicos. - Calendario vacunal cumplimentado. No antecedentes familiares de interés.

1. Respiración: Ritmo y frecuencia respiratoria normales. Sat O2:99 % con oxigeno a 2 lx.
Presencia de hemoptisis escasa.
Resto sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones. Patrón intestinal regular.
4. Movilidad / Postura: Limitación de movimientos por el dolor y los tubos torácicos presentes.
5. Dormir / Descansar: Cambio en el patrón normal del sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro de la capacidad para ponerse y quitarse las prendas de vestir necesaria.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presencia de heridas quirúrgicas en ambos hemitorax, tamaño 15 cm cada una, con grapas y buen aspecto . Porta dos tubos torácicos en cada hemitorax conectado a pleurevac modelo Sahara, con drenado serohemático adecuado.
9. Evitar peligros: A su llegada a la unidad refiere dolor en torax. EVA: 2 en reposo y 8 al movimiento, le han administrado la última dosis de analgesia hace 2 horas, fue efectiva a los 30 minutos de su administración.
Viene nervioso, ansioso y con miedo por estar planta ya que en cuidados intensivos se sentía más controlado y seguro.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Buen apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p destrucción de las capas de la piel
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p inform verbal del dolor
	00148 - Temor r/c falta de familiaridad con la experiencia o experiencial ambientales m/p informes de aprensión

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor