Caso clínico Nº MQ-000166

Caso clínico Nº MQ-000166
0

Publicado por Montserrat Catalán Ramírez el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000166

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 47 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 47 años,ingresa en el hospital a través del servicio de Urgencias tras accidente laboral,ha sufrido sección parcial del nervio colateral del 4º dedo mano derecha,remitido a planta desde el servicio de Quirófano.Reanimación,tras ser sometido bajo anestesia endovenosa a Resección más Suturas. Antecedentes personales: .No alergias medicamentosas conocidas. .Sin antecedentes de interés. .Calendario vacunal cumplimentado. .Hábitos tóxicos:.Fumador de 1 paquete/día,desde los 18 años. .No antecedentes familiares de interés.

1. Respiración: Patrón respiratorio correcto.Factor de riesgo:Tabaquismo.
2. Alimentación / Hidratación: Incapacidad para llevar los alimentos a la boca debido a su patología actual,el paciente es diestro.
3. Eliminación: Deposición de patrón regular diario,sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Afectación de la extremidad dominante,limitación de la amplitud de movimientos.
5. Dormir / Descansar: Cambio en el patrón normal de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro de la capacidad para quitarse y ponerse las prendas de vestir necesarias.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo,Factor de riesgo:Alteración de la sensibilidad de la extremidad afectada.Buen relleno capilar a su llegada a planta.
9. Evitar peligros: A su llegada a la Unidad refiere dolor en extremidad afectada,EVA:5/7,le han administrado analgesia en el servicio de Reanimación cediendo el cuadro al cabo de 15 minutos.El paciente está asustado ante la hospitalización en general,se lamenta del tiempo que va estar de baja laboral,y de las consecuencias económicas que ello le va a suponer.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Católico,no practicante.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Informe verbal de dolor
	00004 - Riesgo de infección r/c Defensas primarias inadecuadas

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2405 - Función sensorial

Capacidad para notar la estimulación cutánea

2101 - Dolor: efectos nocivos

Absentismo laboral

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del frío, como compresas calientes, bolsa de agua caliente y paquetes de hielo Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)