Caso clínico Nº MQ-000169

Caso clínico Nº MQ-000169
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Publicado por Maria Luisa García Andrés el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000169

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: jubilada, trabajó en una conservera País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a planta de trauma, desde REA, tras Intervención programada: prótesis de rodilla drcha., bajo anestesia raquídea, sedación y bloqueo femoral. Vive sola, viuda desde hace un año, tiene 2 hijos que viven fuera. Independiente para las AVDs Antecedentes personales: HTA controlada con ttº farmacológico. No hábitos tóxicos. TTº domiciliario: Enalapril 20 (0-0-1), Paracetamol si dolor, Duphalac si precisa

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta sosa, capaz de comer sola
3. Eliminación: Estreñimiento habitual, toma laxantes de forma ocasional
4. Movilidad / Postura: Alterado en el postoperatorio inmediato, permanecerá en cama 24h y posteriormente sedestación e inicio deambulación con andador a las 48h.
Refiere dolor a su llegada, EVA 3/5
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por el entorno hospitalario
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones con una mínima ayuda durante su ingreso
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, afebril a su llegada
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el baño/higiene
Portadora de un drenaje tipo redón, aspirativo, se retirará a las 48h
9. Evitar peligros: Dolor y temor por la intervención
10. Comunicación / Relaciones sociales: Escaso apoyo familiar, vive sola
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Se muestra colaboradora
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Se muestra colaboradora

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p dificultad para conciliar el sueño
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para levantarse
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para levantarse
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de la amplitud de movimientos
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor
	000015 - Riesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales recientes, deterioro de la movilidad física
	00086 - Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c cirugia ortopédica

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0407 - Perfusión tisular periférica

función muscular

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras 72h damos por concluido el postoperatorio inmediato, resolviéndose satisfactoriamente varias situaciones. La paciente ya no refiere dolor, consigue movilizarse y dormir adecuadamente