Caso clínico Nº MQ-000172


Publicado por FRANCISCA IRIGOYEN ITURRI el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000172

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 55 años Profesión: Costurera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 55 años que ingresa en planta procedente de urgencias. Acude al hospital por dolor agudo en cuadrante superior derecho del abdomen y cuadro de vómitos con dispepsia de 20 horas de evolución. Febrícula 37.8ºC. Colecistitis secundario a colelitiasis.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Vómitos biliosos.Buen estado de hidratación.
  • 3. Eliminación: Heces arcillosas con tendencia esteatorreica y orina colúrica.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Falta de descanso a consecuencia del dolor agudo
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Febrícula 37.8ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresiones verbales de incertidumbre ante posible colecistectomía
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones y gestos de dolor
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p vómitos biliosos

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes