Caso clínico Nº MQ-000174

Caso clínico Nº MQ-000174
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Publicado por Miriam Basterra Royo el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000174

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: extrabajador de fabrica de abonos, acutualmente jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude por presentar disnea de mínimos esfuerzos y sensación distérmica no termometrada. Sin alergias conocidas. AP: HTA, EPOC. Vive con su esposa, ambos autónomos para ABVD, con buena calidad de vida. Tiene un huerto en casa del que se ocupa él mismo. Medicación habitual: Enalapril 20 mg y Symbicort inh. Vacunado contra gripe y neumococo. Hermano fallecido por IAM.

1. Respiración: Disnea al levantarse de la cama, precisa de Oxígeno para ir al baño, tiene dificultad para expectorar.
2. Alimentación / Hidratación: No tiene apetito y la comida del hospital no le gusta porque es demasiado sosa.
3. Eliminación: Dificultad para ir al baño por la disnea.
4. Movilidad / Postura: Reposo relativo hasta que no mejore su saturación de O2.
5. Dormir / Descansar: No descansa en exceso por la cantidad de ruidos del hospital.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Algo desanimado, no suele estar enfermo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por el día de su esposa.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Necesita ayuda para las ABVD.
13. Entretenimiento: Ve TV.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio
	00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p tristeza
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disnea al mínimo esfuerzo
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p dificultad para expectorar

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Come

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea