Caso clínico Nº MQ-000177

Caso clínico Nº MQ-000177
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Publicado por jose antonio calvo blasco el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000177

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA CRÓNICA
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 88 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE INGRESA EN UN APLATA DE MEDICA INTERNA POR AUMENTO DE SU DISNEA HASTA HACERSE DE REPOSO Y EDEMAS EN MMII. A SU LEGADA A PLANTA TA158/89, FC 100 ,SAT O2 87% ,Tº 36.6 *EXPLORACION FISICA: NO INGURJITACION YUGULAR ABUNDANTES SIBILANCIAS ABDOMEN BLANDO EDEMASEN MMII *ATENCEDENTES PERSONALES: NAMC NO BEBEDOR Y EXFUMADOR DESDE 2000. ENEFERMEDADES:ACXFA, DIABETICO, RETINOPATIA,EPOC (PORTADOR DE OXIGENO DOMICILIARIO), HTA.

1. Respiración: PRESENTA DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS
DE MOMENTO NO ACUMULACIONDE SECRECCIONES ENE L ARBL TRAQUEOBRONQUIAL
2. Alimentación / Hidratación: PRECISA DE AYUDA PARCIAL PARA CORTAR.
3. Eliminación: DE MOMENTO EL PATRON INTESTINAL ESTA NORMALIZADO PERO EN ANTERIORES INGRESOS PRESENTO ESTREÑIMIENTO POR DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FISICA
4. Movilidad / Postura: MANTENDREMOS LA POSICION CORPORAL ENTRE 60º-90º PARA MEJORAR LA VENTILACION .TAMBIEN INTENTAREMOS COLOCAR AL PACIENTE A 90º MIENTRAS COMA PARA EVITAR BRONCOASPIRACION
5. Dormir / Descansar: NO PRECISA DE HIPNOTICO PARA DORMIR
6. Vestirse / Desvertirse: NECESITA AYUADA PAAR VESTIRSE Y DESVESTIRSE PUES LE PROVOCA DISNEA DE MINIMO ESFUERZOS
7. Temperatura corporal: Tº 36.6
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: NECESITA AYUDA PARCIAL PARA LAS ACTIVIDADES DE BAÑO /HIGIENE
9. Evitar peligros: SE ENCUENTRA TRANQUILO .MANTENEMOS LA BARRAS DE LA CAMA ELEVADA PUES UNA CAIDA PODRIA LLEVAR CONSECUENCIAS AUN MAYORES POR TOMAR SINTROM.
SE TOMAN MEDICIONES SEMANALES O MENSULAES SEGUN INR
10. Comunicación / Relaciones sociales: EL PACIENTE SE ENCUENTRA CON UN BAJO NIVEL DE AUTOESTIA PUES ES LA 3 VEZ QUE INGRESA EN SEIS MESES
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: LA ACTIVIDAD/EJERCICIOS A TRAVES DEL ANDADOR SON CONOCIDOS Y CONTROLADOS POR EL PACIENTE
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p HEMATOMAS	1º mes	2º mes
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p DEBILIDAD MUSCULAR	1º mes	2º mes
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p EDEMAS DE MMII	1º mes	2º mes
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p DISNEA EN REPOSO	1º mes	2º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p EDEMAS
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTICVA CRONICA

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

1902 - Control del riesgo

Reconoce factores de riesgo

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

6610 - Identificación de riesgos

3320 - Oxigenoterapia

Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado