Caso clínico Nº MQ-000194

Caso clínico Nº MQ-000194
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Publicado por ANA SANCHEZ MONTOYA el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000194

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por dolor abdominal de 48 horas de evolución, acompañado de náuseas y vómitos, que empeora tras las ingestas. Refiere fiebre de 38º, no deposiciones diarreicas. Se aprecia leve ictericia conjuntival. Niega hábitos tóxicos. AP: No alergias conocidas, HTA en tratamiento con enalapril, exfumador desde hace 18 años.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
3. Eliminación: Valorar si existen signos de deshidratación y niveles plasmáticos de los principales electrolítos, así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Falta de descanso comoconsecuencia del dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: minar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion verbal de dolor, incomodidad, malestar general	1º día	3º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p insomnio y debilidad generalizada	1º día	3º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p ojos hundidos , sequedad de mucosas, oliguria y calambres	1º día	3º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p ojos hundidos , sequedad de mucosas, oliguria	1º día	3º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p sudoración, escalofrios, debilidad generalizada	1º día	3º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p calambres musculares	1º día	3º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p sequedad de mucosas, oliguria	1º día	3º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico Calambres musculares Glucosa sérica

0601 - Equilibrio hídrico

Humedad de membranas mucosas Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso Administrar líquidos, si procede

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

EL paciente es diagnosticado de coledocolitiasis, se programa CPRE para el 5ª día. El tercer día del ingreso, ya afebril, una vez que las násueas y vómitos han cedido tras tolerar dieta líquida se inicia dieta pasada. EL 5º dia se realiza CPRE y tras buena evolución el 6º es dado de alta.