Caso clínico Nº MQ-000197

Caso clínico Nº MQ-000197
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Publicado por Virginia Frances Santamaria el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000197

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: ALBAÑIL/CONSTRUCCION País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a planta de Cardiología procedente del Servicio de Hemodinámica tras realización de cateterismo cardíaco izquierdo tras episodio de Angina Inestable. Se le implantan dos stents farmacoactivos en la coronaria derecha, adiministrandose 7000 uni de Heparina Na i.v. durante el procedimiento. Durante el procedimiento reacción vagal que precisa de administración de atropina 1 mgr. A su llegada TA: 100/70, FC: 87 lpm; Sat O2: 94%, glucemia capilar: 123 mgr/dl. Pulsos pedios (+/+), no sangrado por zona de punción. Se encuentra nervioso e inquieto porque le han confirmado enfermedad coronaria, tiene sensación nauseosa y dolor en zona de punción / EVA : 6 Antecedentes personales: * No alergias medicamentosas conocidas. * HTA en tratamiento. * DM tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales. * Dislipemia sin tratamiento. * Síndrome ansioso en tratamiento con benzodiacepinas , esta angustiado porque las cosas van mal en el trabajo. * Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, padre falledico de IAM a los 53 años.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Expresión facial de dolor y ansiedad.
2. Nutricional / Metabólico: Cifras de colesterol elevadas a su ingreso. Dislipemia sin tratamiento. Sobrespeso. Refiere hacer muchas comidas fuera de casa en relación con su trabajo.
DM II en tratamiento con ADO. Glucemias bien controlas y seguidas por su médico de cabecera. A su llegada a planta y estando en ayunas glucemia capilar: 123 mgr/dl. Se encuentra con sensación nauseosa.
3. Eliminación: Patrón de eliminación intestinal y urinario sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: A su llegada a planta vía aérea permeable, Sat O2: 94%, TA: 100/70, FC: 87 lp/mto.
5. Reposo / Sueño: Patrón de sueño alterado en los dos últimos meses por su síndrome ansioso. Dificultad para conciliar el sueño, duerme una media de 4 horas al día.
En tratamiento con benzodiacepinas de-co-ce.
6. Cognoscitivo / Perceptual: A su llegada a planta consciente, colaborador y orientado . Refiere dolor en zona de punción, EVA: 6.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: No tiene mucha vida social, dice que su trabajo no le deja tiempo y acaba muy cansado de su jornada laboral.
Los dos últimos meses dice no tener muchas ganas de salir.
9. Sexualidad / Reproducción: Vive con su mujer, tiene dos hijos, uno de ellos vive en casa y depende economicamente de el puesto que su mujer no trabaja.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nervioso, inquieto en los últimos meses.
Tras la realización del cateterismo cardíaco dice encontrarse más angustiado puesto que le han confirmado su enfermedad coronaria.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud, nervisismo, irritabilidad
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p sensación de dolor en zona de punción arterial tras cateterismo cardíaco.
	000134 - Náuseas r/c reacción vagal durante el cateterismo cardíaco m/p sensación nauseosa y bradicardia durante el caterismo cardíaco
	000206 - Riesgo de sangrado r/c punción arteria femoral derecha y administración de Heparina Na
	00086 - Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c punción arteria femoral derecha

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

001605 - Control del dolor

Dolor referido

001605 - Control de náuseas y vómitos

Frecuencia de las náuseas

000407 - Perfusión tisular periférica

Frecuencia de pulso pedio derecho e izquierdo

000409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional(INR)

000802 - Signos vitales

Control de constantes vitales

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administración de su tratamiento antihipertensivo.

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos para el dolor de la zona de punción si dolor ( según prescripción facultativa)

1450 - Manejo de las nauseas

realizar una valoración de las náuseas.

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar su tratamiento habitual con benzodiacepinas de-co-ce ( según prescripción facultativa). Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

4010 - Precauciones con hemorragias

Observar signos-síntomas de hemorragia persistente Observar estado vasculo-nervioso del miembro afectado Mantener reposo en cama

7370 - Comprobar la comprensión de los conocimientos o habilidades por parte del paciente

Registrar los planes de alta en la documentación de enfermería

Discusión del caso clínico

En este caso clínico he tratado por un lado los cuidados más inmediatos que hay que aplicar tras la realización de un cateterismo cardíaco, que serían el control de los signos vitales, la presencia de sangrado , hematoma y la comprobación de la perfusión tisular del miembro afectado, la alteración de estos nos pondría en alerta sobre la posibilidad de un sangrado activo.
Por otro lado el control del dolor en la zona de punción y de las náuseas y más a largo plazo el control de la ansiedad, la aceptación de su nueva enfermedad así como la adhesión a su nuevo tratamiento y a los cambios en el modo de vida, lo cual deberá ser seguido de manera ambulatoria por su médico de cabecera.