Caso clínico Nº MQ-000199

Caso clínico Nº MQ-000199
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Publicado por Ana Isabel Colino Morla el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000199

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega de Reanimación tras realizarle una Laringuectomía total. Antecedentes personales: No alergias conocidas. Cáncer epidermoide de laringe. HTA. Ex-bebedor y ex-fumador. Tratamiento habitual: enalapril.

1. Respiración: Valorar la dificultad para la expulsión de secreciones respiratorias.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la tolerancia a la nutrición enteral.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valoración de la herida quirúrgica.
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.dad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar la adaptación a la nuevas formas de comunicación.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p agitación
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p observación de evidencias de dolor
	00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición
	00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas m/p no poder hablar

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

000902 - Comunicación

Utiliza el lenguaje escrito

001102 - Curación de la herida: por primera intención

Edema perilesional

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

004976 - Mejorar la comunicación: déficil del habla

Discusión del caso clínico

A los pacientes a los que se les realiza una laringuectomía es tan importante realizar unos cuidados adecuados de la herida quirúrgica como enseñarles estrategias de autocuidado y cómo enfrentarse a la nueva forma de comunicación que va a tener que realizar a partir de la cirugía.