Caso clínico Nº MQ-000203

Caso clínico Nº MQ-000203
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Publicado por ana larumbe lander el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000203

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 67 años que ingresa en cardiología por dolor torácico.Hace 4 años se le coloca dos sten en coronaria derecha desde entonces no refiere disnea hasta hace dos meses que mientras anda a paso rápido presenta dolor retroesternal clínica que disminuye al andar mas lento.El dia del ingreso presenta adormecimiento en brazo izquierdo ,sin dolor torácico ni disnea durante 30 minutos ,desapareciendo el adormecimiento espontáneamente.

1. Respiración: Frecuencia cardiaca 70 lpm ,HTA 170/90,F reapiratoria 19,sat o2 96% ECG Ritmo sinusal a 69 lpm ,complejo qrs estrecho,hipertrofia del ventrículo izquierdo ,HVI ,hemibloqueo anterior izquierdo HBAI ,ST descendiente en v5-v6,ausencia de disnea ,no ingurgitación yugular ,no alergias conocidas y fumador hasta hace 7 años .
2. Alimentación / Hidratación: Dieta prescrita sin sal y baja en grasas ,refiere que tras el ultimo ingreso no como muy sano .Debe de realizar 4 comidas al dia ,no lleva protesis dental ,apetito elevado , ha engordado 2 kilos en el ultimo mes ,peso 85 kg ,IMC 29.44 sobrepeso bebedor de vino en las comidas
3. Eliminación: Patron de eliminación fecal habitual 1 vez al dia pero no ha defecado desde hace 3 días ,no presenta incontinencia ,suele tener molestias abdominal ,no ha podido observar el aspecto de las heces debido a la ausencia de dps .Eliminación urinarian 4 veces al dia ,no presenta incontinencia ,color de la orina normal ,no presenta sondaje vesical Sudoración normal.
4. Movilidad / Postura: Reposo en cama,movilidad completa de las 4 EE ,debe permanecer en la cama por prescripción medica,tolerancia a la actividad desde hace 2 meses refiere mientras andaba a paso rápido clínica de probable dolor,sin cortejo vegetativo,clinica que disminuye y se alivia al andar mas lento.
5. Dormir / Descansar: 4-5 horas con sensación de no estar descansando ,además afirma que le cuesta mucho dormirse que se despierta muy pronto y que se despierta varias veces por la noche ,refiere no haber descansado bien por el nerviosismo ,esporádicamente toma una pastilla que le recomendó su vecino.
6. Vestirse / Desvertirse: Lleva camisón quirúrgico ,es autónomo en el dia a dia pero como ahora hace reposo necesita ayuda .
7. Temperatura corporal: Temperatura ambiental adecuada ,temperatura corporal 36 buena coloración de la piel ,sudoración normal y dolor de cabeza leve.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Habitos higienicos aceptables y necesita ayuda ya que debe de estar en reposo.Ausencia de sequedad y piel bien hidratada ,uñas y cabellos cuidados y no presenta ulceras .
9. Evitar peligros: Refiere dolor con la actividad ,no necesita ayuda para las AVD ,refiere ansiedad dice estar muy nervioso ,no refiere agitación ,desconocimiento del proceso de enfermedad ,se queja de la poca información que reciben.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y orientado temporalmente ,nivel de compresión bueno ,no perdida de memoria .Expresa miedo y preocupación por ser la 2 vez que le ingresan por tema cardiaco . `
11. Valores / Creencias: Catolico practicante
12. Autorrealización: Capacidad para tomar decisiones ,autoestima normal ,y tiene miedo por lo que le pueda pasar .
13. Entretenimiento: Jugar a cartas ,salir con los amigos ,ver la tele y cuidar su huerta.
14. Aprendizaje: Le cuesta adaptarse a los nuevos cambios como por ejemplo comer sin sal,se muestra receptivo,no es muy expresivo ni tiene la costumbre de interrogar al personal sanitario aunque escucha con atencion

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p quejas verbales de dificultad para dormir	1º día	2º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalizacion de preocupacion	1º día	2º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse solo	1º día	2º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavarse el cuerpo	1º día	2º día
1980 - conocimientos deficientes r/C falta de expresion m/p expresion verbal del paciente	1º día	2º día
00092 - intolerancia a la actividad r/c reposo en cama m/p dolor toracico debido al esfuerzo	1º día	2º día
00078 - manejo inefectivo del regimen terapeutico r/c conocimientos deficientes m /p dificultad para cumplir	1º día	2º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene vestir

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces Cantidad de heces en relación con la dieta

00092 - intolerancia a la actividad

cardiopatia isquemica angina

1980 - proceso de enfermedad

proceso de enfermar

0078 - autocontrol de la enfermedad cardiaca

0405 - perfusion tisular cardiaca

1617 - autocontrol de la enfermedad cardiaca

limita la ingesta de sodio limita la ingesta de grasas y colesterol participar en el proceso de toma de decisiones de cuidados de salud realiza el regimen de tratamiento tal y como se le ha prescrito

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1801 - ayuda con los autocuidados

proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir autocuidados ,facilitar que el paciente se lave por el mismo en las zonas que pueda ,

1802 - ayuda en los autocuidados vestir arreglo personal

200 - fomento del ejercicio

ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades .Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud,Explorar las barreras para el ejercicio

1850 - mejora del sueño

Determinar el esquema sueño vigilia del paciente .Ajustar el ambiente para favorecer el sueño,animar a que establezca una rutina a la hora de dormir .Enseñarle a realizar una relajación muscular u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

4050 - precauciones cardiacas

Restringir el fumar ,proporcionar comidas con poca sal y grasas .Evitar situaciones emocionales intensas ,aplazar el baño si esta indicado.Determinar la posibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida .

0480 - manejo del estreñimiento

Control de deposiciones ,adaptar la dieta al ritmo intestinal ,valorar la necesidad eficacia del tto laxante.