Caso clínico Nº MQ-000204

Caso clínico Nº MQ-000204
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Publicado por aranzazu alonso zubiaur el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000204

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Varón de 77 años que acude a urgencia por fiebre de 38º, tos productiva con expectoración amarilla de 2 días de evolución. No alergias conocidas . Exfumador desde hace 5 años de 20 cigarrillos/ día. Bebedor de 4 vasos de vino / día. HTA con tratamiento enalapril 20mg/24h. Vive en domicilio familiar con su mujer,vida autónoma,tiene una pequeña huerta donde se dedica al cultivo de hortalizas para casa. Presenta dolor en piernas que tras estar quieto un rato le produce pequeñas incapacidades para andar.

1. Respiración: Valorar aparición de dificultad respiratoria
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p impotencia funcional de extremidades inferiores
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p tos productiva con expectoración

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión