Caso clínico Nº MQ-000211

Caso clínico Nº MQ-000211
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Publicado por ROSA ANA MARTÍN PELAZ el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000211

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: Albañil País: Romania

Motivo de consulta: Paciente 48 años. Diagnosticado de Ca Gástrico e intervenido que reingresa por nauseas y vómitos y Dehiscencia de Herida Quirúrgica. Antecedente personales de Dislipemia y Ca Gástrico. No alergias conocidas. Tratamiento con Sinvastatina y analgésicos. Vacunado de Tétanos por su mutua de trabajo. Hábitos: exfumador (10 cigarrillos /dia). No bebedor. Antecedentes familiares de abuelo materno fallecido de Ca Colon.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Nauseas y vómitos de contenido alimenticio desde hace 2 días.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin altaraciones.
7. Temperatura corporal: Tª superior al valor normal desde hace 1 día bien tolerada.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida abierta de unos 10 cm localizada a nivel epigastrio. Ligera secrección purulenta con esfacelos.
9. Evitar peligros: Dolor EVA 5 localdizado a nivel de Herida Quirúrgica.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Tª superior a los valores normales desde hace 1 día.
2. Nutricional / Metabólico: Nauseas y vómitos (contenido alimenticio). Hipertermia bien tolerada.
Dehiscencia de Herida Quirúrgica de unos 10 cm, a nivel de epigastrio. Ligera secrección purulenta y esfacelos.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Sin altaciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Hipertermia bien tolerada.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p destrucción de las capas de la piel	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de Tª corporal por encima del límite normal	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos	1º día

Resultados NOC

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico Glucosa sérica

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor