Caso clínico Nº MQ-000213

Caso clínico Nº MQ-000213
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Publicado por BERTA GARCIA GONZALEZ el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000213

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 25 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Varón de 25 años que se dirigía a recoger a su novia, cuando sufre un accidente de moto. Hasta el lugar del incidente se dirige una ambulancia. Refiere fractura abierta de tibia y peroné izquierda. El paciente es traslado al hospital más cercano, tras inmovilización de dicha pierna. Antecedentes Personales: - No alergias medicamentosas conocidas - Fumador de 5 cigarrillos/ día - Bebedor ocasional los fines de semana - IQ: apendicectomía - Inmunizaciones: Refiere haber recibido a lo largo de su vida 3 dosis de vacuna antitetánica. Constantes Viteles en el momento del accidente: - FC: 120 lat/min - FR: 20 resp/ min - T/A: 120/70 mmHg - SatO2: 98% - Se encuentra consciente, orientado y dolorido - Escala de Glasgow:14 Antecedentes Familiares: - AF: Abuelo paterno HTA

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Presenta estreñimiento debido al sedentarismo al que se ve sometido
4. Movilidad / Postura: Limitacion de la actividad fisica
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita colaboracion a la hora de vestirse
7. Temperatura corporal: Hipertermia: 38,5º
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteracion de la integridad cutanea y erosiones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor, irritabilidad e inquietud
10. Comunicación / Relaciones sociales: Recibe la visita de su novia y padres todos los dias
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Colabora en medida de lo que puede en todas sus actividades
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el nivel de dolor
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: Limitacion para deambular.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Baja autoestima y deprimido
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) m/p deterioro de la integridad cutanea
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p inmovilidad física
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p comunicación verbal del paciente
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p angustia
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para entrar y salir del baño
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p fractura expuesta

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Ambulación

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso Mover la extremidad lesionada lo menos posible

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

6550 - Protección contra las infecciones

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que ingresa en el hospital por fractura abierta de tibia y perone. Tras estar 3 meses en el hospital ingresado y realizarle los cuidados pertinentes, basandonos en: el manejo del dolor, valoracion de la integridad cutanea, control de constantes vitales, potenciación de su autoestima y control frente a infecciones, el paciente es dado de alta y mandado a su casa con medicación para el control del dolor (previa explicacion de su administración) y comenzara sus ejercicios de rehabilitación y fisioterapia, para conservar el optimo grado de movilidad articular y reeduación de su musculatura.