Caso clínico Nº MQ-000222

Caso clínico Nº MQ-000222
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Publicado por AZUCENA MARTIN ORTIZ el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000222

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
CRONICIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: jubilado empresa de automocion País: España

Motivo de consulta: Varón de 80 a de edad que acude a la consulta de su medico de familia por fiebre de 38º , disnea, y ruidos crepitantes en zona esternal media, tos importante sin expectoracion. Antecedentes personales: EPOC diagnosticado hace mas de 20 años en tratamiento y seguido por su neumologo, ex fumador hace 30 años IAM por hipoxia severa tras episodio de brocoespasmo severo hace 6 años seguido y tratado por su cardiologo Psoriasis desde la juventud ( a los 21 años) HTA en tto y ligera elevación de las glucemias que solo controla con dieta cifras entre 100-110mg/dl) Neumonias en los ultimo 3 años No alergias conocidas,catarata en ambos ojos pte de IQ, ligera hipertensión en OD en tto por su oftalmólogo Vacunado de la gripe y contra el neumococo Antecedentes familiares: padre muerto de cáncer de pulmón a los 83a y madre hipertensa ,con enfermedad de Alzheimer desde los 85a fallece a los 95a

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: el paciente conoce y mantiene una conducta terapéutica adecuada a su enfermedad,
2. Nutricional / Metabólico: el paciente controla su hipertemia tomando antitermicos e incrementa la ingesta de líquidos para favorecer la expectoración y mantener una adecuada hidratacion, contola sus glucemias en casa.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: disnea moderada al ducharse y vestirse,
5. Reposo / Sueño: duerme con almohadas en posicion de 45º de elevacion en la cabecera
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: incomodo con la situacion de limitacion x su enfermedad
8. Rol / Relaciones: cambia su buen humor se angustia por encontrarse mal
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: ansioso , nervioso,angustiado,y con temor
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p ansiedad, nerviosismo	1º día	8º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p calor,sudoracion excesiva,	1º día	8º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º día	8º día
000004 - riesgo de infeccion r/c fiebre m/p fiebre	1º día	8º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada conocimiento :proceso de la enfermedad

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo estado respiratorio :ventilacion

000703 - severidad de la infeccion

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

002302 - administracion de la medicacion

Discusión del caso clínico

El paciente maneja el tto de su enfermedad cronica ( aerosoles y broncodilatadores) de manera correcta, esta instruido en su uso, pero la ansiedad y agitacion provocada por la propia medicacion y por la disnea que le ocasiona la obstruccion de las vias aereas por la infeccion respiratoria y la fiebre le ocasionan siempre ansiedad y estres,
controla sus glucemias y sigue adecuadamente el tto terapeutico. de modo que de manera ordinaria la resolucion del proceso en 8 dias llegara a nivel 1 en la escala de liker