Caso clínico Nº MQ-000224

Caso clínico Nº MQ-000224
0

Publicado por Adela Gomez Lamadrid el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000224

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: profesor País: España

Motivo de consulta: Varón de 40 años que ingresa desde urgencias con diagnóstico de SCACEST anterior.A su llegada manifiesta dolor opresivo en zona precordial,acompañado de HTA ,Cortejó vegetativo(nausias,sudor frio)ansiedad,estres .Se avisa al servicio de hemodinámica para realización de ACTP primaria,implantandosele Stent en la DAm. A su regreso a la unidad tiene TA controlada, esta tranquilo,duerme a ratos durante la noche. Antecedentes personales: DM tipo 2,fumador,AF de cardiopatia isquémica(padre IAM alos 65años).

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Continua fumando siendo consciente que es malo para su salud.
2. Nutricional / Metabólico: DM tipo 2 en tratamiento con ADOS con mal control.Dieta mal controlada sabe que alimentos que no debe comer,pero le falta voluntad.
3. Eliminación: Sin alteraciones en la micción, Habito intestinal diario.
4. Actividad / Ejercicio: Hace deporte moderado(pilates y natación) dos dias a la semana.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones,duerme unas 7h .Por el ingreso está un poco nervioso
6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y orientado . Nervioso por la situación . Nauseoso y con vómitos a la llegada
7. Autopercepción / Autoconcepto: Refiere estar desconcertado
8. Rol / Relaciones: Casado buena relación con su mujer,y otros familiares.
9. Sexualidad / Reproducción: Tiene 2 hijos
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Estresado en su trabajó(es profesor de 4 ESO).Ahora le preocupa su situación.Es receptivo a las explicaciones que le da el personal de enfermería.
11. Valores / Creencias: Catolico y practicante.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p cambio en el estado de salud
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p incomodidad
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p vómitos

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5270 - Apoyo emocional

Comentar la experiencia emocional con el paciente

Discusión del caso clínico

Se trata de un paciente que ingresó con mucho dolor y que , a medida que fueron pasando las horas y los días de estancia en la Unidad , la mejoría fue notable.Se hizo una valoración a la llegada ;Los Diagnósticos , NOC y NIC aplicados hicieron que se consiguieran unos resultados favorables al alta a planta del paciente.