Caso clínico Nº MQ-000228

Caso clínico Nº MQ-000228
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Publicado por MONICA DÍAZ BARREDA el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000228

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: Jubilada de fábrica textil. País: España

Motivo de consulta: Mujer de 76 años que sufre caida accidental sobre EII mientras caminaba, al tropezarse con un bordillo mal señalizado. Refiere dolor e impotencia funcional y se objetiva acortamiento y rotación externa en dicha extremidad. Antecedentes: HTA con tto. farmacológico. Diabetes en tratamiento con ADO y controles periódicos. No hemotransfundida. Correctamente vacunada. Dos partos naturales sin complicaciones ( G2 P2 A0). Independiente para las ABVD. Sin antecedentes familiares de interés. Peso: 50 Kg. Altura: 1.60 m. Acude a Urgencias y se diagnostica Fx de Cadera que precisa tto. Quirúrgico para Prótesis total de Cadera izqda. No se objetivan lesiones en la piel secundarias a la caida. Se realiza IQ ( Prótesis Total de Cadera izqda.) bajo Anestesia general. Tras permanecer en Reanimación 4 horas, se decide traslado a la Unidad.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Puede comer de forma autónoma si la acercamos los alimentos.
3. Eliminación: Habitualmente sin problemas. Precisará ayuda para ir al baño debido a la limitación en los movimientos. Durante las primeras 48 horas no se podrá levantar al sillón, por lo que precisará bacilla/ orinal.
4. Movilidad / Postura: Habitualmente vida activa. Camina sin ayuda. En el momento actual presenta limitación en la amplitud de movimientos.
5. Dormir / Descansar: Cambio en el patrón normal del sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro en la capacidad de ponerse y quitarse prendas de vestir, debido a la limitación en los moviemientos. Previamente se vestía y desvestía sóla sin problemas.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Vigilar herida quirúrgica y vasculonervioso en MII.
Autónoma para el aseo previo a la caída. En el momento actual precisa ayuda para la higiene.
9. Evitar peligros: Dolor a la movilización que cede con la administración de la analgesia pautada.
Refiere nerviosismo y ansiedad por su situación actual.
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIn alteraciones. Buen apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Religión católica que practica. La gustaría poder hablar con el capellán del hospital y recicbir la comunión.
12. Autorrealización: Conoce su situación actual y el tratamiento que debe seguir. Se siente capaz de afrontarlo aunque tiene miedo de no poder volver a su ritmo de actividad habitual.
13. Entretenimiento: Canta en un coro y pertenece a un grupo de danzas regionales.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p informa de dificultad para conciliar el sueño.	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupación ante el acontecimiento.	1º semana
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para la traslación.	1º semana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p limitación en la amplitud de los movimientos.	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor.	1º semana
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dificultad para caminar	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p rango de movimiento limitado.	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor.	1º semana
	000004 - Riesgo de infección.

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña

0200 - Ambular

Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos