Caso clínico Nº MQ-000234

Caso clínico Nº MQ-000234
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Publicado por María Belén González Gómez el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000234

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ASTENIA
HIPERTERMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: INGENIERO INDUSTRIAL País: España

Motivo de consulta: Paciente de 44 años que ingresa en el servicio de Neumología procedente de urgencias con diagnóstico de Neumonía basal dcha. Acude por cuadro catarral de más de una semana de evolución que cursa con fiebre persistente e intenso dolor en costado dcho, de características pleuríticas. Y además refiere cansancio generalizado y debilidad física. ANTECEDENTES PERSONALES: -No alergias conocidas. -No hábitos tóxicos. -IQ amígdalas en la infancia. -IQ menisco rodilla dcha por artroscopia hace 10 años. -Hipercolesterolemia que controla con hábitos dietéticos. -Vacunación según calendario vacunal. - Sin tto habitual. ANTECEDENTES FAMILIARES: -Padre y madre sanos. -2 Hermanos sanos y 1 Hermana en tto por Neo de mama.

1. Respiración: -Taquipneico 20 resp/min. Sat02 94% (basal). TA 140/70 FC 100 lat/min.
-Intenso dolor en costado dcho de características pleuríticas que le impiden respirar en profundidad. Respiración superficial.
2. Alimentación / Hidratación: -Bien nutrido e hidratado. Ingesta hídrica 1.5-2 l/día. PESO: 85 kgrs TALLA: 1,80 Mts.
-Dentadura propia en buen estado.
-Pérdida de apetito en los últimos días.
3. Eliminación: -Sudoración profusa al ingreso.
-Patrón de eliminación intestinal 1 dps/día. Eliminación urinaria sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: -Vida activa hasta el momento del ingreso.
-Intenso cansancio generalizado, acompañado de debilidad física y fatiga.
5. Dormir / Descansar: -Sueño discontinuo en la última semana por la fiebre y el dolor en costado dcho.
6. Vestirse / Desvertirse: -Autosuficiente para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: -Tª 39ºC al ingreso, acompañada de cefalea y sofocación. En su domicilio Tª 38-40ºC, en la última semana, para lo cual toma Paracetamol 1gr. (vo) c/6h., siendo poco efectivo.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: -Autosuficiente para su aseo.
-Piel y mucosas íntegras.
9. Evitar peligros: -Intenso dolor en costado dcho, de características pleuríticas que le impiden respirar en profundidad y toser para movilizar las secreciones. Intensidad del dolor según escala EVA : 8.
10. Comunicación / Relaciones sociales: -Comunicativo.
-Buen apoyo familiar y buenas relaciones laborales.
11. Valores / Creencias: - Manifiesta su malestar y disconfort por el proceso actual.
12. Autorrealización: -Ingeniero industrial. Le gusta su trabajo. En situación de baja laboral actualmente por proceso actual.
13. Entretenimiento: -Hace deporte habitualmente. En la última semana no ha podido hacer nada por proceso actual.
14. Aprendizaje: -Se muestra receptivo a nuestras indicaciones y con ganas de curarse.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor y cambios de la respiración (taquipnea y respiración superficial).	1º día	7º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p informe verbal de disconfort y astenia.	1º día	7º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.	1º día	7º día
00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p cansancio generalizado y falta de energía.	1º día	7º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable

001605 - Control del dolor

Utiliza analgésicos de forma apropiada.

002100 - Nivel de comodidad

Control del síntoma

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga

Discusión del caso clínico

Paciente que ingresa con el diagnóstico de Neumonía basal dcha, con mal estado general. Tras la administración y aplicación del plan de cuidados descrito, la sintomatología del paciente fue remitiendo a lo largo de la semana y el paciente es dado de alta sin fiebre, ni dolor costal y manifiesta un alto grado de bienestar. Vuelve a ser autosuficiente para su cuidado y todas las ABVD.