Caso clínico Nº MQ-000235

Caso clínico Nº MQ-000235
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Publicado por SAIOA ALONSO SANCHEZ el 18/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000235

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: obrero de la metalurgia País: España

Motivo de consulta: Paciente de 59 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor precordial irradiado a brazo y hombro izqdo, con sudoracion fria, dificultad para respirar, fatiga "de 5 horas de evolucion" cuadro que inicia mientras realizaba una actividad fisica intensa en su empresa (actualmente en ERE). A su llegada consciente, orientado. TA: 200/120 mmHg, FC:110 lat/min, Saturacion de O2:93%, temperatura:36,8ºC, glucemia: 300 mg/dl. Se realiza un ECG (con alteraciones electrocardiograficas) y se solicitan troponinas (muy elevadas). Diagnostico: SCASET. Se procede a la hospitalizacion para realizarle un cateterismo. AP: HTA mal controlada, dislipemia, DM II de 6 años de evolucion con HbA1C de 9 en la ultima analitica en 2011 (no acude a los controles de su C.S ni a las revisiones de empresa), fumador de 1,5 paquetes/dia, bebedor habitual de 8 chiquitos/dia, obeso (IMC:32), incumplimiento terapeutico. Medicacion prescrita: enalapril 20 mg( 1-0.0), dianben 850 (1-1-1), sinvastatina 20 mg (0-0-1). Trabaja fuera entre semana (situacion que cada vez se le hace mas insostenible) y come diariamente en el bar. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Vacunacion incorrecta. Madre con DM e HTA fallecida de un IAM. Procedo a la valoracion de necesidades segun los patrones funcionales de M.GORDON.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No acude a sus controles de salud (ni en el C.S ni a los de su empresa). Anarquico en la toma de la medicacion.
Durante su estancia hospitalaria toma correctamente la medicacion.
2. Nutricional / Metabólico: Dieta hipercalorica distribuida en 3 tomas: rica en grasas, hidratos de carbono (sobre todo dulces), con exceso de sal y vino, y pobre en frutas y verduras y picotea entre horas. Durante su estancia hospitalaria dieta de diabetico s/s pobre en grasas.
Picotea entre horas. Cifras de colesterol elevadas : COL total:260 LDL COL: 170 y HDL COL: 40. HbA1C: 9 . IMC:32 en su ultimo control.
Durante su estancia hospitalaria se ciñe al regimen terapeutico.
3. Eliminación: Presenta estreñimiento relacionado con la escasa ingesta de fibra y actividad fisica a nivel extrahospitalario y relacionado con la inmovilidad a nivel intrahospitalario.
4. Actividad / Ejercicio: Independiente para las ABVD. Al ingreso precisa ayuda parcial por el dolor y reposo absoluto en cama (por orden medica).
Cifras de TA mal controladas (170/95 mmHg en su ultimo control en 2011). Al ingreso TA: 200/120 mmHg. Durante su estancia hospitalaria las cifras se reducen significativamente hasta llegar a 145/85 mmHg.
5. Reposo / Sueño: Refiere dificultad para conciliar el sueño y una vez conciliado éste es fragmentado y no reparador (todo ello es debido a la precupacion que tiene por su estado de salud y situacion laboral y el hecho de estar hospitalizado. Duerme 2-3 horas/dia.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Paciente consciente y orientado. Refiere haber ingresado por un cuadro de dolor precordial irradiado a brazo y hombro izqdo, con sudoracion fria, dificultad para respirar y fatiga de 5 horas de evolucion . Actualmente dolor controlado con la medicacion.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Refiere estar asustado por su enfermedad y porque su madre murio de un IAM.
8. Rol / Relaciones: Buen apoyo familiar.
9. Sexualidad / Reproducción: Tiene un hijo.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere estar muy nervioso porque nunca habia estado ingresado previamente y por el cateterismo que le tienen que realizar ( y los riesgos que este conlleva).
Refiere que su situacion laboral le produce mucho estres y que cada vez la situacion se le hace mas insostenible por el miedo al paro a su edad y por tener que trabajar fuera de casa (lejos de su familia).
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores
	00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización)
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
	000092 - desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilacion

disnea de reposo

Intervenciones NIC

1850 - mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchon y cama) para favorecer el sueño. Comentar al paciente tecnicas para favorecer el sueño.

6482 - Manejo ambiental:confort

Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de descanso Evitar ruidos innecesarios. Enseñar a la familia la necesidad de proporcionar un ambiente confortable, como conseguirlo y los beneficios para el paciente.

5820 - Disminucion de la ansiedad

Instruir al paciente sobre el uso de tecnicas de relajacion. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo Animar a la manifestacion de sentimientos, percepciones y miedos. Escuchar con atencion.

001400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito. actividad, funcion cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonia y falta de conocimientos).

2210 - Administracion de analgesicos

Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgesico prescrito. Administrar la medicacion con la tecnica y via adecuadas.

Discusión del caso clínico

El paciente ,al alta , ya mas tranquilo tiene los conocimientos y habilidades necesarios para controlar el dolor, la ansiedad y el insomnio. A su vez entiende en qué consiste su enfermedad ( y sus complicaciones). Conoce qué tipo de dieta tiene que llevar, así como la importancia de hacer ejercicio diario, eliminar el tabaco y reducir el alcohol. Asimismo sabe reconocer una hipo/hiperglucemia. Tiene conocimientos sobre la medicacion prescrita y cómo tomarla correctamente. Es consciente de que los 3 pilares fundamentales para el control de su enfermedad son: dieta, ejercicio y medicacion. Esta concienciado de la importancia de los controles de salud por parte de su MAP y DUE o especialista si precisase.