Caso clínico Nº MQ-000238

Caso clínico Nº MQ-000238
0

Publicado por Ignacio Velasco Aja el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000238

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 84 años que es trasladado al servicio de urgencias hospitalarias por cuadro de disnea progresiva en los últimos 3 días acompañado de fiebre de más de 38º y tos productiva. Antecedentes personales: demencia senil. EPOC moderado. HTA. No alergias medicamentosas. Ex-fumador desde hace más de 20 años. En tratamiento con amlodipino 10, adiro 100 y serevent inhalador. Presenta incontinencia urinaria y fecal. Vive en una residencia de ancianos. Además presenta úlcera por presión de grado II en el sacro.

1. Respiración: Disnea en reposo.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Incontinencia fecal y urinaria.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Hipertermia. Diaforesis.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera por presión grado II, tamaño 5x5 mm, localización: sacro, tejido de granulación.
9. Evitar peligros: Dolor 5 en escala EVA asociado a úlcera sacra.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera por presión	1º día	2º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º día	2º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p tos no productiva	1º día	2º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión