Caso clínico Nº MQ-000241

Caso clínico Nº MQ-000241
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Publicado por veronica gonzalez rivas el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000241

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Transportista País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a Urgencias, por presentar cuadro súbito de pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo, que se extiende al miembro inferior ipsilateral, y disartria sin otra clínica acompañante. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. HTA Ictus probablemente isquémico hace 8 años sin secuelas ni síntomas actuales. Exfumador hace 20 años ( un paquete de tabaco/dia)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Limitación parcial del movimiento por pérdida de fuerza y sensibilidad en hemicuerpo izquierdo
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda parcial y supervisión para completar las actividades de vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda parcial y supervisión, para el baño/higiene
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta dificultad de expresión
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para mantener el aspecto a un nivel satisfactorio
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para entrar y salir del baño
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de la amplitud de movimientos
	00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c disminución de la circulación cerebral m/p dificultad para formar palabras o frases
	00103 - Deterioro de la deglución r/c deterioro neuromuscular m/p observación de evidencias de dificultad en la deglución

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza comidas según su capacidad deglutoria

0902 - Comunicación

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Escuchar con atención. Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.

1860 - Terapia de deglución

Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.

Discusión del caso clínico

Con este plan de cuidados, lograremos que el paciente, desempeñe con autonomía las actividades de autocuidado, se exprese con claridad, y elija alimentos de acuerdo a sus necesidades, hasta su alimentación habitual, tras su completa recuperación