Caso clínico Nº MQ-000268

Caso clínico Nº MQ-000268
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Publicado por Abraham Velasco Martín el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000268

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: butanero País: España

Motivo de consulta: Llega a urgencias por fatiga de mínimos esfuerzos y porque dice que se le han inflamado las piernas. Es diagnósticado en urgencias de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular rápida, decidiendo su ingreso en planta de cardiología. Llega a la planta en silla de ruedas y en ese momento hacemos la valoración de enfermería. -Alérgico al polen. -Fué operado de rotura de menisco en la rodilla derecha a los 30 años y de apendicitis en la infancia. -Fuma 20 cigarrillos al día. -Tiene como enfermedades hipercolesterolemia e hipertensión arterial. -Su madre se murio de infarto a los 70 años. -Toma atorvastatina de 20 miligramos en la cena y valsartán de 80 miligramos en el desayuno.

1. Respiración: Taquipnea de 22 respiraciones por minuto que aumenta cuando se moviliza a la cama a 25. Oxigenoterapia por gafas nasales a 2 litros por minuto. Saturación de oxígeno de 98%. T/A de 140/85. Frecuencia cardiaca de 110 x´ radial y arrítmico.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Lleva 2 días orinando "poca cantidad". Tiene edemas en miembros inferiores desde el pié hasta la rodilla.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Lleva 3 días durmiendo unas 6 horas cuando normalmente duerme unas 8.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: cicatriz en rodilla derecha y en hipocóndrio izquierdo.
9. Evitar peligros: Se muestra nervioso ya que este problema es "nuevo para él" y refiere que "no se en que va a acabar esto y qué tratamiento ha de llevar a cabo"
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por su mujer y un hijo. Vive con ellos en una relación aparentemente normal.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Va a caminar los fines de semana a la montaña.
14. Aprendizaje: No sabe cuál va a ser la evolución su problema y demanda información sobre el mismo.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización del paciente
	00085 - deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad física m/p disnea de esfuerzo.
	0032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p alteración de la profundidad respiratoria y taquipnea.

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0208 - movilidad

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.

Discusión del caso clínico

En el caso que me ocupa, he expuesto los diagnósticos, objetivos y actividade más representativas y que requieren una mayor atención inicial por nuestra parte, sin menospreciar que posteriormente se puedan trabajar otros conforme evolucione el caso. El problema principal de este señor en cuanto a respuesta humana es la ansiedad que le provoca la nueva situación ya que nunca la había sufrido anteriormente.