Caso clínico Nº MQ-000275

Caso clínico Nº MQ-000275
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Publicado por MªPILAR RODRIGUEZ GONZALEZ el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000275

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 62 años Profesión: sus labores País: España

Motivo de consulta: Mujer de 62 años que ingresa en planta por ANGINA DE PECHO. Antecedentes personales. - No alergias conocidas. - HTA - Obesidad - Hernia de hiato - Fibromialgia. - Ansiedad con insomnio - Cistocele Tratamiento medico.:- Valsartan 320 1 c/dia; Venlafaxina 75 1 c/dia; Orfidal 1 c/dia; Axiag 1 c/dia.

1. Respiración: Vias respiratorias permeables. Eupneica. Hipertension arterial en control y tratamiento.
2. Alimentación / Hidratación: Buena masticacion, dificultades de deglucion y digestion. Su dieta es pobre en sal, desequilibrada y obesidad.
3. Eliminación: Precisaba ayuda para la eliminacion fecal. Aspecto y consistencia de heces normales Diuresis normal.
4. Movilidad / Postura: Presentaba cansancio y dolor generalizado que influian en su actividad fisica.
5. Dormir / Descansar: Isomnio en control y tratamiento previo al ingreso.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Estaba consciente y orientada. Presentaba ansiedad en control y tto. Portadora de un cateter venoso periferico. Refirio varios episodios de dolor toracico y de hombro.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alterciones.
11. Valores / Creencias: Valoraba el apoyo familiar.
12. Autorrealización: Ama de casa.Referia angustia en el desempeño de su actividad habitual.
13. Entretenimiento: Escuchar la radio y ver la television.
14. Aprendizaje: Manifestaba interes y realizaba preguntas sobre su estado de salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p trastornos del sueño.
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Expresion de preocupaciones. Nerviosismo.Miedo de consecuencia inespecificas.
	00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p gestos y expresion corporal
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p por IMC 36.

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)