Caso clínico Nº MQ-000276

Caso clínico Nº MQ-000276
0

Publicado por maria elena haya revuelta el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000276

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: jubilado construcción País: España

Motivo de consulta: Varón de 74 años que ingresa en la unidad de medicina interna por Hipertermia de 3 días de evolución , acompañada de expectoración verdosa y aumento de disnea hasta hacerse de mínimo esfuerzo.Vida activa TA:135/80 .FC:45 .Tº:38,2ºC .Saturación de 90% con oxigenoterapia a 2 litros no alergias.Ex fumador de 20 cigarrillos al dia desde hace 10 años no hemotransfundido diagnosticado de EPOC desde hace 10 años y desde hace 5 años ACxFA e Hipercolesterolemia buena adhesión al tratamiento farmacológico en tratamiento con : DIGOXINA ZARATOR SEREVENT SPIRIVA ADIRO

1. Respiración: Evaluar la presencia de signos de dificultad respiratoria e hipoxia. Valorar expresamente la acumulacion de secreciones en el arbol traqueobronquial
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Valorar si existen signos de deshidratación (confusión, humedad, ojos hundidos, piel seca, etc.). Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Determinar el grado de disconfort provocado por la hipertermia.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p hipertermia y dinea	1º día	2º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura de 38,2	1º día	2º día
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la contractibilidad m/p frecuencia cardíaca baja: 45 latidos por minuto	1º día	2º día
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p saturación de oxígeno baja: 90% saturación con gafas a 2litros	1º día	2º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p expectoración verdosa	1º día	2º día

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

temperatura

0800 - Termorregulación

Golpe de calor Hipertermia

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Disnea en reposo

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Somnolencia Saturación de oxígeno

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Uso de músculos accesorios Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

Discusión del caso clínico

El paciente ingresa con fiebre y disnea que mejora con el tratamiento prescrito por el medico
Tras aplicarle los antipiréticos,antibiótico y nebulizados ,desciende la fiebre y mejora el cuadro respiratorio
en una semana se va de alta a su domicilio sin fiebre