Caso clínico Nº MQ-000280

Caso clínico Nº MQ-000280
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Publicado por LUIS ALBERTO LAVANDERO MARTÍNEZ el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000280

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Varón de 64 años de edad que ingresa procedente de urgencias por SCACEST inferoposterior. Antecedentes personales: No alergias conocidas, ex fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 8 años, dislipemico, ligero sobrepeso, IAM anterior en 2005 donde se le realiza una coronariografia, encontrandose una obstrucción de la arteria descendente anterior, lugar donde se le implanta un Stent., padre fallecido por infarto hace 35 años, no enfermedades importantes, ni intervenciones quirúrgicas a destacar. Enfermedad actual: trasladado por personal del servicio de urgencias a nuestra unidad por presentar dolor centrotoracico desde hace 4 horas cuando estaba viendo la televisión en su domicilio, llega asustado y con dolor opresivo en el pecho, a su llegada se le monitoriza, le tomamos las constantes, se le hace un electrocardigrama y se serian enzimas cardiacas e inmediatamente es trasladado al servicio de hemodinámica donde se le realiza una coronariografía de urgencia implantandosele un Stent en la arteria coronaria derecha.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No alergias medicamentosas conocidas.
Ex-fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 8 años, momento en el que fue ingresado por tener un infarto.
Bebedor moderado, refiere tomar un vaso de vino a las comidas y alguna copa los fines de semana.
Refiere encontrarse bien hasta el momento, no padece nunca de nada, se considera una persona sana, a excepción de estos dos infartos.
Hace una vida activa, trabaja en una carpintería desde hace 35 años.
No refiere alergias conocidas.
Nos comenta que no sigue regularmente la toma de la medicación que le pusieron para el infarto del 2005, se lo tiene que recordar su mujer.
2. Nutricional / Metabólico: Come regularmente 6 veces al día y siempre se lleva un bocadillo al trabajo para merendar.
Esta con un poco de sobrepeso, IMC de 27.
Tiene siempre mucho apetito.
No lleva ningún tipo de dieta, es mas nos confirma que le encanta la sal en las comidas y los helados, detesta las frutas.
3. Eliminación: Su patrón intestinal es normal, refiere ir al baño a hacer deposición unas 2 veces al día, las deposiciones son de características normales.
Nos comenta que se levanta unas dos veces por la noche para ir a miccionar.
4. Actividad / Ejercicio: Totalmente independiente para actividades de la vida diaria.
Le encanta mucho estar en casa viendo la televisión los fines de semana.
No hace ningún tipo de deporte, los fines de semana sale con su mujer y una pareja a tomar alguna copa.
5. Reposo / Sueño: Padece de insomnio, refiere dormir muy poco desde que le dio el infarto en el año 2005, no ha querido ir al medico para tratarse este problema.
Suele dormir unas 4 horas por la noche y casi nunca seguidas.
Le preocupa el quedarse dormido y que le vuelva a repetir el infarto.
Refiere levantarse siempre cansado.
Cuando llega al mediodía a casa siempre intenta echar una siesta pero casi nunca lo consigue.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Suele ser una persona bastante tranquila.
Su vida dice ser muy sencilla, trabajar, descansar y pasar el mayor tiempo posible con su mujer.
Esta bastante nervioso por su situación actual.
8. Rol / Relaciones: Vive con su mujer, no tiene hijos.
Se siente bastante arropado por su mujer y lo nota aun mas desde el momento que tubo el infarto en el año 2005.
Refiere tener pocos amigos, los únicos que tiene son una pareja de amigos suyos desde la infancia, con los que salen los fines de semana a tomar alguna copa.
El resto de su familia vive en el extranjero y la ve en contadas ocasiones, habla con ellos por teléfono y a través de Internet.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere estar con bastante ansiedad y estrés desde el día que le dio el primer infarto, le viene a la cabeza momentos del fallecimiento de su padre por el mismo problema, desde ese momento esta bastante preocupado y duerme poco.
Oculta a su mujer este problema, para no preocuparla a ella.
Tiene miedo de morir de la misma manera que murió su padre.
11. Valores / Creencias: Católico, aunque nunca le gusta ir a misa.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p expresar dificultad para reconciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo
	00001 - Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con l m/p Concentración de la toma de alimentos al final del día.
	00078 - Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c complejidad del régimen terapéutico. m/p Fracaso al incluir régimen de tratamiento en la vida diaria

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada Sudoración

1623 - Conducta de cumplimiento: medicacion prescrita

Tiene una lista de todas las medicaciones, con dosis y frecuencia Toma toda la medicación a los intervalos prescritos Toma la dosis correcta. Toma la medicación con o sin alimentos, según la prescripción.

1004 - estado nutricional

Ingestión de nutrientes Relación peso/talla Ingestión alimentaria Ingestión de líquidos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

5246 - Asesoramiento nutricional

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente. Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se deseen cambiar. Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional. Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietetica.

Discusión del caso clínico

Este paciente después del alta hospitalaria, preciso seguimiento por su centro de salud y por el servicio de rehabilitación cardíaca, para reconducir hábitos saludables y para poder afrontar de la mejor forma posible su patología.
Siempre tubo apoyo familiar (mujer), y por este motivo la educación también fue impartida a ella.
El paciente después de su segundo ingreso por la misma patología, puso mas empeño en entender la misma y sus consecuencias, llegando así a reducir su nivel de ansiedad haciendo un seguimiento de las indicaciones de los profesionales y pudiendo reconciliar mejor el sueño.