Caso clínico Nº MQ-000281


Publicado por Mª JESUS ALMEIDA HERNANDEZ el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000281

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Jubilado cocinero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 75 años que ingresa de forma programada en la unidad de Cirugia Cardiovascular para Recambio Valvular Aortico.Acudió a su médico de cabecera, por disnea a mínimos esfuerzos , le remitió al cardiologo que le diagnosticó de Estenosis Aortica Severa. No alergias medicamentosas. AP: HTA, DISLIPEMIA, DISNEA. Antecedentes familiares: Sin interes. Tratamiento : Enalapril 20mg(1-0-0).Atorvastatina 40mg (0-0-1). Vacunación antigripal anual.

  • 1. Respiración: Disnea a mínimos esfuerzos.
    Pulsos perífericos.Ritmo sinusal y relleno capilar normal.
    TA:135/80 Frec:84x´.Saturacion oxigeno:99% basal.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Come por sí mismo.Traga sin dificultad, prótesis dental ajustada y en buen estado en ambas arcadas.
    Peso:70kg Talla:170cm
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para la movilizacion por su disnea.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra.Autonomia en el autocuidado(higiene).
  • 9. Evitar peligros: Ansiedad y nerviosismo por la intervencion quirurgica.
    Ausencia de dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Lenguaje claro y preciso.
    Consciente y orientado.Usa gafas ajustadas y en buen estado.
  • 11. Valores / Creencias: Es católico y solicita asistencia religiosa.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Jugar a las cartas y leer.
  • 14. Aprendizaje: Conoce su enfermedad y el tratamiento que toma.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo
00095 - Deterioro del patron del sueño r/c interrupciones para procedimientos terapeuticos, ruidos m/p dificultad para dormirse.
00148 - Temor r/c separacion del sistema de soporte en una situacion estresante(hospitalizacion) m/p inquietud
000126 - Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p verbalización del problema.
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio perfusion-ventilacion m/p disnea

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

1814 - Conocimiento:procedimiento terapeutico

Descripcion de los pasos del procedimiento.

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

2930 - Preparacion quirurgica

Realizar analitica y ECG previo a la interveción Asegurar ayunas de 8h Rasurado y ducha previo a la cirugia Retirada de prótesis y joyas. Previo a la cirugia Valoración de constantes vitales. Previo a la cirugia Poner enema mañana y tarde, día previo a la Intervención quirúrgica. Revisar que tiene completo el preoperatorio.

1850 - Mejorar el sueño

Evitar ruidos.

5270 - Apoyo emocional

Tranquilizar

5424 - Facilitar la practica religiosa

Avisar al capellán del hospital para que le visite.

He expuesto los NANDA, NOC Y NIC mas significativos que realizamos a un paciente que ingresa para Recambio Valvular Aortico.Desde su llegada a la unidad hasta que va a quirófano.