Caso clínico Nº MQ-000292

Caso clínico Nº MQ-000292
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Publicado por Paula Irimia González el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000292

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 21 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Presenta fuerte dolor abdominal de 1 día de evolución, acompañado de náuseas y vómitos de 3 dias de evolución. Intervenido por apendicitis complicada con peritonitis 20 dias antes del comienzo del cuadro. Acude a urgencias porque no tolere nada por vía oral. No alergias medicamentosas conocidas. AP: Sin interés. IQ: laparotomia por peritonitis hace 20 días.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: No tolera la vía oral. 4-5 vómitos diarios.
3. Eliminación: Lleva 2 días sin deposición
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril. Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Cicatriz en abdomen de reciente intervención. Buen estado.
9. Evitar peligros: Dolor de 12 horas de evolucion a nivel abdominal de tipo punzante que cede parcialmente con el cambio de postura
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del paciente	1º mañana	1º noche
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes