Caso clínico Nº MQ-000293

Caso clínico Nº MQ-000293
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Publicado por BELEN FERNANDEZ CARRO el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000293

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DOLOR CRÓNICO
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: Taxista País: España

Motivo de consulta: Paciente de 58 años que ingresa programado para realizarle una endoprótesis debido a un aneurisma de aorta abdominal. Desde hace 4 meses refiere dolor lumbar, por lo que su médico de atención primaria le pidió una radiografía, en la que detectó el aneurisma. Llega acompañado de su mujer. Viene muy nervioso y manifiesta temor por la intervención. Dice que desde que le dijeron que le tenían que operar no duerme por las noches. No refiere alergias conocidas. Sin antecedentes médicos de interés. Toma analgésicos (normalmente metamizol) para el dolor lumbar. Ex-fumador desde hace 8 años.

1. Respiración: TA 124/78, Fc: 85x'. Rítmico. Número de respiraciones por minuto: 12.
2. Alimentación / Hidratación: Refiere haber perdido el apetito últimamente. Dice que "se le ha cerrado el estómago". Peso: 84 kg, talla: 1,73 m.
3. Eliminación: Patrón urinario e intestinal normales
4. Movilidad / Postura: Vida activa, aunque por su profesión pasa mucho tiempo sentado.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño desde que le dijeron que le tenían que operar. Anteriormente dormía muy bien.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto limpio y aseado. No presenta lesiones cutáneas.
9. Evitar peligros: Refiere desde hace 4 meses aproximadamente dolor de espalda (a nivel lumbar) asignándole un EVA de 6, más acusado cuando está mucho tiempo sentado. Esto le afecta en su vida laboral y familiar (reconoce que está irascible muy a menudo).
Refiere ansiedad, nerviosismo y miedo ante la operación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar, llega acompañado de su mujer.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Muestra interés por su enfermedad y hace bastantes preguntas acerca de la intervención y el proceso.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p informar de dificultad para conciliar el sueño	1º mañana	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales	1º mañana	1º noche
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p informe verbal de dolor	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

6482 - Manejo ambiental: confort

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Cualquier intervención quirúrgica supone una fuente importante de estrés para los pacientes. Además de la preparación preoperatoria rutinaria, una adecuada preparación psicológica del paciente disminuirá su nivel de ansiedad. Así mismo, es importante manejar otros agentes estresantes, como puede ser el dolor.
En este caso, nuestro paciente llegó a la intervención con el dolor totalmente controlado, habiendo descansado relativamente bien, y con un nivel de ansiedad bajo.