Caso clínico Nº MQ-000294


Publicado por maria eugenia ausin carrera el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000294

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ALTERACIÓN DE LA VISIÓN
  • INCONTINENCIA URINARIA

Sexo: Mujer Edad: 63 años Profesión: Ama de Casa País: España

Motivo de consulta: Mujer, adulta de 63 años ,que ingresa de forma programada, acompañada de su familia para la realización de registro de Presiones Intracraneales (PIC), con el fin de valorar su funcion valvular, por progresivo deterioro general motor y anímico en el último mes. Conoce motivo de ingreso y medio hospitalario. Como antecedentes personales: Destacar que no conoce alergias medicamentosas.Ni hábitos tóxicos. Si diagnosticada med.: Hipertensión Arterial, Hipotiroidismo, Poliposis Naso Sinusal , Meningoencefalitis de probable origen tuberculoso(Mayo 2023, que preciso ingreso en unidad de Cuidados Intensivos durante 27 dias), Diplopia. Constantes Vitales : Tensión Arterial: 120/80 mmmHg, Frecuencia Cardiaca: 84 latidos/minuto, Saturación o2: 98 %, Temperatura: 36,2 º C Peso 60Kgrs. Altura 174 cms. Tratamiento Medico Habitual: Levotiroxina 100 mgrs (1-0-0), Omeprazol 20 mgrs (1-0-0), Irbesartan 150 mgrs. (1-0-0), Escitalopram 10 mgr.(1-0-0) Duloxetina 60 mgrs.si precisa.- Todo ello Via Oral. Intervenciones Quirúrgicas previas: Pie Equino en la infancia, Tiroidectomia,Drenaje Ventricular Al ingreso animo bajo, voz hipofónica, facies inspresivas, rigidez gralizada. más marcada en Extremidades Inferiores, inestabilidad en la marcha.Visión doble .Delgadez , portadora de pañal.Dependiente de familia.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: La familia colabora en la alimentación pues la papaciente está inapetente y puede atragantarse con la ingesta de líquidos
    Bajo tono muscular
    Mucosas sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Urgencia miccional ocasional, dado su tono bajo tono muscular incontinencia aumentada en la noche
    Portadora de pañal, cuidados del pañaly del mantenimiento de la piel integra y seca en domicilio por parte de la familia.
  • 4. Movilidad / Postura: Deterioro motor y rigidez muscular incrementado en Extremidades Inferiores que dificultan la movilidad, la marcha estable y autonoma e incluso mantener su posición corporal.
  • 5. Dormir / Descansar: Tendencia al insomnio y descanso discontinuo
    Precisa ayuda de familia para proporcionar medidas de confort y en ocasiones cambios posturales
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para preparar vestimenta adecuada asi como para vestirse y calzarse.
  • 7. Temperatura corporal: Afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad, en domicilio su familia le realiza la ducha diaria y cuidados de hidratación y de alternancia de presones en su piel.
  • 9. Evitar peligros: Alto riesgo de caida por su diplopia y su bajo tono muscular por su patologia actual y por edad.La paciente precisa de ayuda total.La familia y amigos se turnan paraque no este sóla.Barras de protección en la cama.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultad para la comunicación por su voz hipofónica y apatia .Alteración emocional , tristeza, deseperanza de forma tan brusca en el último mes sobre todo la perdida de su autonomia asi como el incremento se su dependencia familiar para sus actividades cotidianas.
  • 11. Valores / Creencias: No valorado en el ingreso
  • 12. Autorrealización: Alteración muy importante por depender de su familia.
  • 13. Entretenimiento: No valorado en el ingreso
  • 14. Aprendizaje: No valorado en el ingreso
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p Pasividad
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p Deterioro funcional
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para lavarse el cuerpo
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p Deterioro musculoesqueletico
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales m/p Deterioro de la movilidad fisica
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p Pérdida de orina antes de llegar al inodoro
00049 - DISMINUCION DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL m/p Aumentos desproporcionados de laPresion Intracraneal después de un estímulo.
00051 - DETERIORO DE LA COMUNICACION VERBAL m/p Dificultad para mantener el patrón de comunicación habitual

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Utilizaer movimientos reciprocos para evitar lesiones en ejercicios concretos

4978 - Mejorar la comunicación: déficit visual

Consolidar lo que queda de visión en el paciente, si procede

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo

5400 - Potenciación de la autoestima

Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

Tras la realización de las Presiones Intracraneales se diagnostica medicamente una disfunción de la derivación ventricular que precisa intervención quirúrgica inmediata, lo que motivará una revision urgente de los diagnosticos de enfermeria para ampliarlos segun las nuevas necesidades de la paciente y de su entorno familiar, tambien para poder mantener los que sean posible e interrumpir con revisión diaria los inviables en las necesidades inmediatas