Caso clínico Nº MQ-000295

Caso clínico Nº MQ-000295
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Publicado por Ana Isabel Nager Royo el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000295

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 44 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: -Acude por malestar general, anorexia,fiebre de 40ºC, escalofríos, dolor de espalda bilateral, nauseas, dolor al orinar. -Sin alergias conocidas -No fuma, No alcohol -Artroscopia de rodilla hace 10 años, Anemia ferropénica -Tardyferon, 1 al día -Menarquia 13 años, 5/28, Paridad G2, T2, DIU -Antecedentes familiares de HTA

1. Respiración: Sin Alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
3. Eliminación: Valorar si existe infección de orina
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p 40 ºC
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p incapacidad para comer

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Concentración alterada

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Dolor

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1450 - Manejo de las nauseas

Verificar los efectos de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Observar el color y la temperatura de la piel

Discusión del caso clínico

Hay que analizar la orina por si hay infección.