Caso clínico Nº MQ-000309

Caso clínico Nº MQ-000309
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Publicado por ESTHER DIAZ SAMPEDRO el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000309

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 42 años Profesión: ALBAÑIL País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE ACUDE A URGENCIAS, TRAS CAIDA DE UNA ESCALERA DE 2 METROS DE ALTURA. PRESENTA FRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO. NO ALERGIAS CONOCIDAS. NO ANTECEDENTES FAMILAIRES. NO TOMA MEDICACIÓN HABITUALMENTE

1. Respiración: SIN ALTERACIONES
2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES
3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
4. Movilidad / Postura: ALTERACION DE LA DEAMBULACION
5. Dormir / Descansar: SIN ALTERACIONES
6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: ALTERACION DE LA CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES DE BAÑO.
9. Evitar peligros: DOLOR QUE AUMENTA CON LAS MOVILIZACIONES DE LA PIERNA AFECTADA
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p TEMOR
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p INCAPACIDAD PARA IR AL BAÑO
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p DOLOR

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo