Caso clínico Nº MQ-000310

Caso clínico Nº MQ-000310
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Publicado por MAIDER ZUBIZARRETA FERNANDEZ el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000310

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DEMENCIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Refiere haber sufrido un ictus del cual no se ha recuperado totalmente, y ha sido diagnosticado de un inicio de demencia senil hace año y medio. Su familiar acude a la consulta, refiere que volvió del hospital con una úlcera en cadera derecha, la cual a empeorado mucho en poco tiempo. Antecedentes personales: - Ictus hace dos años. - Inicio de demencia senil hace año y medio. - Úlcera por presión en estadio 3.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Valorar el grado de movilidad física del paciente, determinando si anda por casa, si baja y sube escaleras y si mantiene una marcha eficaz.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad de vestirse y desvertirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc)
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el estado neurológico del paciente, determinando si obedece a órdenes, está estuporoso o incluso en estado de coma. Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Grado de orientación cognitiva presentado por el paciente (identifica a seres queridos, identifica el día presente, se autoidentifica, etc.) y la integridad de su memoria.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00128 - Confusión aguda r/c demencia m/p deterioro de su estado cognitivo

	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p su falta de recuperación total de su estado integro
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas

Resultados NOC

0908 - Memoria

Recuerda información remota de forma precisa Recuerda información inmediata de forma precisa

0901 - Orientación cognitiva

Se autoidentifica Identifica el día presente Identifica a los seres queridos

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4760 - Entrenamiento de la memoria

Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de imágenes, si procede Recordar experiencias pasadas con el paciente, si procede Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente, si procede

6460 - Manejo de la demencia

Observar cuidadosamente si hay causas que aumenten una confusión que pueda ser aguda y reversible Establecer períodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés Disponer un ambiente físico estable y una rutina diaria Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

- Mejora de su situación demencial, responde favorablemente a los ejercicios propuestos y a la relación con sus pacientes.
- No hay mejoría en su capacidad para conciliar el sueño.
- Disminución del tamaño de la úlcera por presión.