Caso clínico Nº MQ-000314

Caso clínico Nº MQ-000314
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Publicado por Elena Barahona Bustamante el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000314

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 71 años Profesión: comerciante País: España

Motivo de consulta: Paciente seguido por el servicio de cardiología por una insuficiencia cardíaca diagnosticada hace 8 años y que ingresa programado para implantación de marcapasos endocavitario, dado que últimamente ha empeorado presentando: taquiarritmia, disnea paroxística nocturna, edemas que han ido en aumento e ingurgitación yugular. Además está diagnosticado de : HTA, dislipemia y estreñimiento. No presenta alérgias conocidas. En tratamiento con : betabloqueantes, diuréticos, laxantes y anticoagulantes ( sintrom) y antilipemiantes. Sin antecedentes quirúrgicos ni familiares de interés. Vida autosuficiente para las ABVD, intradomiciliaria por disnea. No habitos tóxicos. T.A. 153/ 72 mmhg, F.C. 112, sat. 96%, F.R. 11, Tª 36.6º. INR dentro de parámetros normales, analítica sin alteraciones importantes.

1. Respiración: disnea de mínimos esfuerzos hasta hacerse en reposo, saturación justa, precisará oxígeno a un litro durante su ingreso, no presenta ni secrecciones, ni ruidos , ni trabajo respiratorio. No cianosis, ni central, ni periférica.
2. Alimentación / Hidratación: Ayunas el día de implantación del marcapasos.
Ingesta hídrica limitada a 1 litro / día.
Se realizará balance ingesta
3. Eliminación: Balance diuresis
Uso sistemático de laxantes para paliar estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Autosuficiente para ABVD, la disnea permite realización de las actividades más básicas sin ayuda
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Se tomarán medidas de prevención habituales tanto para la aparición de U.P.P. como para evitar hematomas por traumatismos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteración
11. Valores / Creencias: Sin alteración
12. Autorrealización: Sin alteración
13. Entretenimiento: Sin alteración
14. Aprendizaje: Sin alteración

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p disnea	1º día	2º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p edemas	1º día	2º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p heces duras	1º día	2º día
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la contractibilidad m/p taquiarritmias	1º día	2º día
00004 - Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos	1º día	2º día
00047 - Riesgo de detrioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física, factores mecánicos	1º día	2º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Proporciona iluminación adecuada

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Disnea en reposo

1902 - control del riesgo

1101 - integridad tisular: piel y membranas

1101

0005 - tolerancia a la actividad

0005

1902 - control del riesgo

4040 - cuidados cardiacos

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

4150 - Regulación hemodinámica

Vigilar la ingesta/eliminación, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos i.v. o diuréticos, según el caso