Caso clínico Nº MQ-000325

Caso clínico Nº MQ-000325
0

Publicado por RAQUEL LUMBRERAS BARTOLOME el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000325

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Labrador País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a la unidad de Reanimacion, procedente de Quirofano, despues de realizarle una colecistectomia abierta por una colecistitis aguda. Hipercolesterolemia. IQ Apendicectomia 2011, HBP (hiperplasia benigna de prostata) No alergias conocidas. Exfumador hace 2 años de 1 cajetilla diaria. Antecedentes familiares : hermano operado de corazon , pontaje x 3 aortocoronario. En tto con atorvastatinas Cardyl 10 mg al dia, porque dice que tiene colesterol alto. Porta 2 vias perifericas nº 16 MSD y MSI, apositos limpios con un redon Jakson Pratt con escaso contenido hematico.

1. Respiración: Piel y mucosas con coloracion rosada, saturacion de O2 al 96%.Necesita ventimask al 28% .El paciente refiere sentir"irritada " la garganta
TA: 110/60, FC: 74pm.
2. Alimentación / Hidratación: Peso aproximado 80 Kg. Bien perfundido
Esta en dieta absoluta
En la unidad presenta nauseas y vomitos biliosos que precisa medicacion para ello.
3. Eliminación: A su llegada a la unidad presenta ruidos intestinales en la auscultacion.
Tiene globo vesical y ganas de orinar perono puede por lo que se le pone una sonda vesical nº 18
4. Movilidad / Postura: En la unidad el paciente permanece encamado con el cabecero elevado 30º, no se observan deformidades oseas ni atrofias musculares. No quiere moverse por dolor en el abdomen.
5. Dormir / Descansar: El paciente esta somnoliento y un poco aturdido por la anestesia general.
6. Vestirse / Desvertirse: En la unidad imposible de determinar , el paciente solo esta tapado con la sabana y la colcha.
7. Temperatura corporal: Manifiesta sentir algo de frio. Tª 36.3º, esta con tiritona y se coloca manta de aire caliente
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Apositos limpios, drenaje Jakson pratt con 50cc de contenido bilioso
9. Evitar peligros: Manifiesta dolor abdominal y pricipalmente en la incision quirurgica , precisa bolos de morfina y posteriormente una bomba de PCA para el dolor con morfina y ondansetron.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Manifiesta preocupacion por su mujer por si esta ya informada de la situacion
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p inquietud	1º hora	3º hora
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p nauseas, vomitos	1º hora	3º hora
00023 - retencion urinaria r/c anestesia m/p globo vesical	1º hora	2º hora

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

0502 - continencia urinaria

realizara miccion espontanea a las 3 h

Intervenciones NIC

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0582 - sondaje vesical intermitente

cuidados del cateter urinario

Discusión del caso clínico

Por ser la Reanimacion una unidad de corta estancia , la valoracion completa es dificil de realizar ,por ello he realizado una valoracion focalizada.