Caso clínico Nº MQ-000326

Caso clínico Nº MQ-000326
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Publicado por Mª Vanesa Noriega Salmòn el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000326

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 68 años que ingresa procedente de reanimación tras intervención quirúrgica de revascularización de miembros inferiores mediante by-pass en extremidad inferior derecha. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas, DM tipoII; HTA; Hipercolesterolemia; EPOC; Exfumador. Tratamiento habitual: Metformina, enalapril, Atorvastatina, pletal, symbicort.

1. Respiración: Sin alteración
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteración
3. Eliminación: Sin alteración
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por el dolor (EVA 5) que siente en la extremidad derecha al caminar
5. Dormir / Descansar: Incapacidad para conciliar el sueño debido al dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteración
7. Temperatura corporal: Presenta febrícula los 2º días primeros días del posoperatorio
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La herida quirúrgica presenta exudado sero-hemático moderado, no se evidencia hematoma.
9. Evitar peligros: Manifiesta preocupación y ansiedad por la evolución de su enfermedad y como afectara a su vida cotidiana
10. Comunicación / Relaciones sociales: Es reticente a hablar de sus sentimientos
11. Valores / Creencias: Sin alteración
12. Autorrealización: Sin alteración
13. Entretenimiento: Jugaba a la Petanca,antes del ingreso
14. Aprendizaje: Sin alteración

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p quejas verbales
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p incapacidad para caminar y conciliar el sueño

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

El día del alta el paciente se muestra sereno,siendo capaz de verbalizar sus miedos, ha adquirido habilidades para afrontar su vida cotidiana de acuerdo a sus limitaciones.
La herida quirúrgica esta cicatrizada y ha desaparecido el dolor.