Caso clínico Nº MQ-000327

Caso clínico Nº MQ-000327
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Publicado por MARTA GOMEZ OTI el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000327

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 47 años Profesión: Empresario País: España

Motivo de consulta: Varón de 47 a. que ingresa con dolor precordial y opresión centro torácica de unas 2 de horas de evolución. Al ingreso se le realiza CNG, colocándose 2 stent en Coronaria Izq. y Circunfleja, y quedando pendiente el tratamiento de Coronaria Dcha. en un segundo abordaje. No alergias conocidas. AP: Hernia Hiato, que precisa toma ocasional de Omeprazol. No antecedentes quirúrgicos.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Fumador de aprox. 6/8 cigarrillos/día. Bebedor ocasional, de fin de semana.
No alergias conocidas.
2. Nutricional / Metabólico: Dieta equilibrada.
Acidez ocasional producida por la hernia de hiato.
Buena coloración de piel y mucosas. Portador de venoclisis (nº18) en ambos brazos.
Afebril.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Habitualmente independiente para sus actividades diarias. Ahora limitado por el reposo prescrito.
TA 150/82 FC 94x´.
5. Reposo / Sueño: Habitualmente duerme solo unas 6 horas, pero no se despierta a lo largo de la noche y se levanta descansado.
Pero refiere que en este momento le va a costar conciliar el sueño por el nerviosismo y los ruidos de la unidad.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Al ingreso dolor torácico intenso, pero al llegar a nuestra unidad tras la revascularización coronaria no presenta dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Vive en Madrid, esta en Cantabria de vacaciones con su mujer.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se muestra ansioso y preocupado por lo que le ha ocurrido. Y también por el funcionamiento de su empresa en Madrid.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p expresa dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c espasmo de la arteria coronaria
	00060 - Interrupcion de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro de la familia m/p cambios en la disponibilidad para el apoyo emocional

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada Afrontamiento de problemas

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan deseo de apoyar el miembro enfermo

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Angina

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

5230 - Aumentar el afrontamiento

Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.

7110 - Fomentar la implicación familiar

Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible.

4046 - Cuidados cardiacos

Evaluar el dolor toracico. Monitorizar el estado cardiovascular.

Discusión del caso clínico

Plan de Cuidados sobre un paciente"tipo" bastante frecuente en nuestra unidad, relativamente jovenes, sin muchos antecedentes, que debutan con este tipo de cuadros.