Caso clínico Nº MQ-000329

Caso clínico Nº MQ-000329
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Publicado por Cristina Rodríguez López el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000329

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 49 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Varón de 49 años diagnosticado de Obesidad Mórbida que ingresa en la Unidad de Cirugía el día 6-12-13 tras IQ el día 4-12-13 de Gastrectomía tubular LPS. AP: No alergias medicamentosas conocidas. No IQ previas. SAHS en tto con CPAP. Catarata en ojo izdo pendiente de IQ. Ex-fumador. No tto habitual.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta habitual rica en carbohidratos e hipercalórica. Refiere mayor aumento de peso desde que dejó de fumar. Desorden en las comidas debido a su trabajo. Fracaso de dietas restrictivas desde la juventud.
Peso 129 kg. Talla 170 cm. Obesidad mórbida.
3. Eliminación: Continencia fecal y urinaria.
Portador de SV temporal tras IQ.
4. Movilidad / Postura: Vida sedentaria. Se fatiga al subir escaleras.
Desde la IQ ha permanecido en la cama.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Autosufiente habitualmente.
Necesita ayuda tras IQ.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Auosufiente habitualmente.
Necesita ayuda para el aseo tras IQ.
Presenta 4 incisiones de unos 5 cm de longitud sin exudado y buen aspecto en la región abdominal.
9. Evitar peligros: No refiere dolor.
Déficit visual parcial en ojo izquierdo debido a catarata.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se muestra tranquilo y colaborador.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Tiene aficiones de entretenimiento.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	0018 - Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c debilidad y cansancio m/p Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
	00082 - Manejo efectivo del régimen terapéutico m/p Elección de actividades de la vida diaria apropiadas para alcanzar los objetivos del tratamiento

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se viste Deambulación: camina Realización del traslado

0301 - Autocuidados: baño

Se baña en la ducha

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Descripción de la dieta prescrita Descripción de la actividad prescrita

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia 022115- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados 18001- Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

180105- Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

560203- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. 560210- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico.

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

561204- Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina/estilo de vida

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

561413- Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. 561415- Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.

Discusión del caso clínico

El paciente tras 3 días en planta y 5 tras la cirugía, es capaz de sentarse sin ayuda, deambula y se ducha con supervisión. Presenta la HQ sin complicaciones.
Se muestra responsable y dispuesto a llevar a cabo los cambios necesarios en su estilo de vida respecto a la cirugía realizada, aunque todavía necesita unos días más para conocerlos y aplicarlos.