Caso clínico Nº MQ-000331

Caso clínico Nº MQ-000331
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Publicado por RAQUEL CARRERA MACIAS el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000331

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta de enfermería para control de su hipertensión arterial y su diabetes. Al llegar al centro de salud comenta que ha tenido que hacer varias paradas por el camino por dolor intenso en ambas piernas que le obligaba a detenerse. No tiene alergias medicamentosas. Antecedentes:HTA, DMID. Fumador activo de aprox. 1 paquete al día los últimos 40 años. Tratamiento habitual: Acovil (Ramipril) 5, Insulina NPH(según pauta endocrina).

1. Respiración: Eupneica.
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación equilibrada y variada, pero apenas bebe líquidos.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Deambula correctamente , aunque últimamente al salir a pasear debe pararse cada poco por dolor tipo calambre en las piernas.El dolor cede al pararse y se reanuda con la deambulación.
5. Dormir / Descansar: Concilia el sueño con dificultad.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Frialdad en extremidades inferiores
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Palidez cutánea y alteración de faneras (uñas y vello).
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: Manifiesta preocupación por sus problemas crónicos y por su incapacidad para dejar el tabaco.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p piel pálida
	00204 - Perfusión tisular periférica inefectiva r/c tabaquismo m/p frialdad de extremidades inferiores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c claudicación intermitente m/p dolor en extremidades inferiores

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Integridad tisular:piel y membranas mucosas

Piel intacta Perfusión tisular

Control del riesgo:Consumo de tabaco

Reconoce el riesgo del consumo de tabaco

Intervenciones NIC

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

0221 - Terapia de ejercicios, ambulación

Ejercicio físico supervisado para estimular la circulación colateral y así aumentar la tolerancia al esfuerzo.