Caso clínico Nº MQ-000356

Caso clínico Nº MQ-000356
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Publicado por CONCEPCION HERNANDEZ DIAZ el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000356

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 59 años Profesión: Relaciones públicas País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude a urgencias por dolor en hemitórax izquierdo y dificultad respiratoria. Se encuentra nerviosa ya que hace un més tuvo el mismo cuadro de sínomas. Tras valoración médica se decide ingreso en la planta de neumología. No alergias conocidas. Un embarazo a término eutócico. Hipercolesterolemia y faringitis de repetición. Menopausia desde los 55 años. Padre fallecido por cancer de colon a los 85 años. Madre viva con diabetes mellitus desde los 50 años. No toma ninguna medicación. No tiene hábitos tóxicos. Dice vacunarse todos los años de la gripe. El calendario vacunal está actualizado.

1. Respiración: T/A de 120/80. Frecuencia cardiaca de 80 x´ arrítmico. Saturación de oxígeno de 94% con oxígenoterapia por gafas nasales a 2 litros por minuto. Taquipnea de 23 x´.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Estreñimiento. Hace deposición cada 3 días, toma una dieta rica en fibra, lo que es suficiente para solucionar su problema.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Desde hace 3 días duerme menos de lo habitual, unas 6 horas cuando normalmente dice dormir 8. Ella refiere que es debido al dolor que tiene "en las costillas".
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Hipertermia de 37,6.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Refiere dolor en hemitórax izquierdo, escala de valoración analgésica de 4. No le impide movilizarse y deambular.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Habitualmente juega al golf y al pádel. Le gusta la informática aunque reconoce que es "difícil de aprender"
14. Aprendizaje: Demanda información sobre la causa de por qué sufre este problema de forma reiterada.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p expresa dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresa preocupaciónes debidas a cambios en acontecimientos vitales
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del paciente

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

5880 - técnica de relajación

Instruir al paciente sobre métodos que disminuyen la ansiedad, si procede.

Discusión del caso clínico

En este caso se trata de una paciente que ingresa por un problema reiterado. Las principales respuestas a abordar específicamente por enfermería son la ansiedad que le provoca, que a su vez hace que no pueda conciliar de forma adecuada el sueño.