Caso clínico Nº MQ-000360

Caso clínico Nº MQ-000360
0

Publicado por JAIONE ELORZA ACILLONA el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000360

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
DISNEA CRÓNICA
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 71 años Profesión: Peón País: España

Motivo de consulta: Varón de 71 años que ingresa en medicina interna por fiebre, hipoglucemia y cuadro confusional. Vive en albergue, sin contacto familiar. Se lo encuentran caído en la habitación, orinado y desorientado. Presenta úlceras en EEII que le curan en su centro de salud. En urgencias, presenta disnea leve con tos no productiva de una semana de evolución con SAT O2 91% al llegar a urgencias, que remonta con oxigenoterapia a 2L. a 96%. DX 47 que remonta con sro glucosado al de 30 minutos a DX 120. refiere no haber comido mucho hoy y no recuerda cuanto se ha puesto de insulina. Antecedentes personales; No alergias conocidas, diabetes mellitus tipo II, ex-fumador desde hace 10 años, EPOC, psoriásis en EEII. Distocia social

1. Respiración: Oxigenoterapia a 2L. durante 24h hasta remontar sat. superiores a 96%
2. Alimentación / Hidratación: Patrón alimentación-hidratación inadecuado
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Dolor en EEII.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: semidependiente para las ABVD. Precisa supervisión en vestimenta.
7. Temperatura corporal: Hemocultivos si Tª >38
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: semidependiente para las ABVD. Precisa supervisión en autocuidados y v cura c/48 h de EEII con vaselina en zonas escamosas y linitul en zonas ulceradas con tejido de granulación más vendaje para evitar rascado.
sobreinfección.
9. Evitar peligros: evitar rascado en EEII por peligro de sobreinfección
10. Comunicación / Relaciones sociales: Distocia social, nulo contacto con familia
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Enseñanza en manejo de control de la DM

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p informes verbales de fatiga o debilidad	1º semana	2º semana
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p demanda de presencia física	1º semana	2º semana
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus	1º semana	2º semana
	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Mantener una vía i.v. permeable, si procede Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

2210 - Administración de analgésicos

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes

3250 - Mejorar la tos

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede

Discusión del caso clínico

Mejoría a nivel respiratorio con TTO de oxigenoterápia y corticoides en planta.
Buena evolución de las úlceras vasculares en EEII. No hay sobreinfección. Continuar cura en centro de salud.
Dudoso control adecuado de las glucemias e higiene corporal .Precisa supervisión.
Se tramita mediante asistencia social centro socio-sanitario. Pendiente de confirmación.