Caso clínico Nº MQ-000364


Publicado por BEGOÑA HERNANDEZ CASTRILLO el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000364

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: ALBAÑIL País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de urgencias que ingresa en planta de hospitalizacion de digestivo por dolor abdominal irradiado a espalda,nauseas y vómitos. Antecedentes Personales: Episodio de pancreatitis alcohólica hace un año,tratado en esta unidad de hospitalización Bebedor moderado y fumador habitual. No alergias conocidas. HTA y Dislipemia en tratamiento farmacológico con enalapril 5 mg y simvastatina

  • 1. Respiración: Disnea ,fr 25 rpm,abundantes secrecciones bronquiales amarillentas
  • 2. Alimentación / Hidratación: 2 Vómitos de aspecto bilioso de unos 200 ml cada uno.
    Piel seca,sudoroso y con rojez importante en cara.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Prefiere estar incorporado en cama a 45º porque siente que asi le disminuye el dolor,está agitado y nervioso
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio habitual
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: febrícula de 37,7ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene descuidada,piel deshidratada,seca,refiere tener sed
  • 9. Evitar peligros: Dolor agudo moderado-alto al ingreso que no cede con analgesia.
    Bebedor y fumador habitual ,sin cambios desde ultimo ingreso de hace un año por pancreatitis
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente,confuso en espacio /tiempo y poco colaborador con el personal ,se muestra cada vez con más agitación
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00128 - Confusión aguda r/c abuso de drogas m/p creciente agitación
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p máscara facial de dolor,aumento de frecuencia respiratoria,TA y conducta de defensa
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p deshidratación
00031 - limpieza ineficaz de las vias aereas r/c tabaquismo m/p mucosidad excesiva
00193 - descuido personal r/c abuso de alcohol m/p higiene personal inadecuada
00007 - hipertermia r/c deshidratación m/p piel enrojecida y frecuencia respiratoria aumentada

Resultados NOC

0912 - Estado neurológico: consciencia

Obedece órdenes Coma

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Absentismo laboral control del dolor

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico Glucosa sérica

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Dolor

0601 - Equilibrio hídrico

Sed Humedad de membranas mucosas Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2620 - Monitorización neurológica

Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow Vigilar el nivel de conciencia Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario Monitorizar si hay delirium tremens Vigilar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Paciente con nuevo episodio muy grave de pancreatitis alcohólica que bebe durante el ingreso entrando en estado comatoso al 3er dia de ingreso en planta,decidiéndose traslado a unidad de cuidados intensivos para tratamiento y vigilancia intensiva.