Caso clínico Nº MQ-000368

Caso clínico Nº MQ-000368
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Publicado por NOELIA ZAMORA LOZANO el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000368

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años que acude al servicio de urgencias por disnea y edema en ambas EEII. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de Insuficiencia cardiaca congestiva; HTA; DM II insulinodependiente; Intervención quirúrjica en rodilla izquierda hace tres semanas. Dependiente para las actividades de la vida diaria.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No alergias medicamentosas.
Correcto uso depauta de insulina.
Polimedicada.
Refiere constantemente estar muriendose.
2. Nutricional / Metabólico: Sobrepeso.
Bien hidratada.
Edemas en ambas EEII.
Glucemia de 127 mg/dl.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria intermitene.
Refiere estreñimiento de 1 semana de evolución.
Se realiza sondaje urinario para control de diuresis.
4. Actividad / Ejercicio: SatO2 92% con O2 a 6 litros. Vía aérea permeable. Disnea que empeora con el esfuerzo.
Fc 115 x´.
Requiere ayuda para la movilización.
Miedo a la movilización, por aumento de la disnea y aparición de dolor.
5. Reposo / Sueño: No valorable.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Alerta. Consciente y orientada.
Dolor en rodilla izquierda en la movilización.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Comunicación limitada por su estado.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Inquieta, intenta retirarse la máscara de O2 repetidamente.
Refiere miedo a la movilización por aumento de la disnea y aparición de dolor.
Miedo a ahogarse.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Nerviosismo/inquietud
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p UPP en sacro
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p Nerviosismo/inquietud
	00030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolocapilar m/p Disnea
	00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c alteración en la frecuencia cardiaca m/p Disnea
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c Desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno m/p Disnea de esfuerzo

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Disnea de esfuerzo

0802 - Signos vitales

Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca apical

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Inquietud Saturación de oxígeno

0005 - Tolerancia a la actividad

Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad Esfuerzo respiratprio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico

2210 - Administración de analgésicos

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0580 - Sondaje vesical

Control de la diuresis.

6680 - Monitorización de los signos vitales

3320 - Oxigenoterapia

Discusión del caso clínico

Las intervenciones se revisan cada hora. Cuando la paciente es ingresada en el servicio de cardiología, su estado clínico es estable, pudiendo disminuir la dosis de oxígeno. Las intervenciones prioritarias estan dirigidas a mejorar el estado respiratorio del paciente y la ansiedad que le proboca.