Caso clínico Nº MQ-000370

Caso clínico Nº MQ-000370
0

Publicado por NOELIA MARTÍN RAMOS el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000370

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 36 años Profesión: Fisioterapeuta País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 36 años que acude al servicio de urgencias por dolor lumbo ciático de tres semanas de evolución, con mal control analgésico que le impide dormir y descansar. No fiebre. No clínica urinaria. No alergias medicamentosas conocidas. Ulcus gástrico en la adolescencia que cedió tras tratamiento farmacológico (OCA). Sin antecedentes quirúrgicos de interés. En tratamiento con ibuprofeno 600mg comprimidos viá oral cada 8 horas y omeprazol 20 mg via oral pre desayuno. Al ser cuestionado sobre su grado de dolor refiere un 7 EVA.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Come de pies, no tolera la sedestación.
3. Eliminación: SIn alteraciones
4. Movilidad / Postura: Postura correcta, deambula correctamente refieriendo mejoría al caminar. Aumento del dolor en relación con periodos prolongados de sedestación y en la transición de sedestación bipedestación y viceversa y con los cambios de postura en la cama durante la noche. Prefiere la actividad pues mejora el dolor. No alteraciones en la concentración mental.
5. Dormir / Descansar: Presenta problemas para conciliar el sueño por aumento de la percepción del dolor. El dolor tambien aumenta con los cambios de postura en la cama.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Movilidad coordinada, movimiento estable. Postura antiálgica durante la sedestación. Refiere un grado 7 EVA al ser cuestionado sobre su dolor, que no interfiere con su vida laboral ni personal. No irritabilidad ni inquietud.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Refiere sentirse desmotivado sobre su recuperación pues es un dolor recidivante que no cede con la terapia manual.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p expresa tener dificultades para conciliar el sueño
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p expresa impotencia
	00132 - Dolor agudo m/p postura para evitar el dolor

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

5310 - Dar esperanza

Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo